Czemu dzieci i młodzież nadużywają leków przeciwdepresyjnych?

2 lutego 2023
Blog szalonych naukowców

Po kolejnej internetowej awanturze znów wybrzmiały komentarze, także osób bezsprzecznie kompetentnych, o tzw. nadrozpoznawalności depresji i nadużywaniu leków przeciwdepresyjnych przez dzieci i młodzież. Czy tak jest w istocie? W pewnym sensie z obiema opiniami należałoby się zgodzić.

Primo: nadrozpoznawalność?

Kwestie są powiązane, ale spróbujmy zanalizować je po kolei. Zastanówmy się najpierw, czym jest depresja? Jedyna prosta definicja, którą znam, brzmi: teren położony pod poziomem morza. W psychiatrii już tak prosto nie jest.

Mówi się niekiedy, że nie można być trochę w ciąży. Istotnie. Ale gdy zapytamy, kiedy się ta ciąża zaczyna, natrafiamy na problemy (generalnie przyjmuje się, że od implantacji, czyli drugiego tygodnia). Spróbujmy teraz przełożyć to na, powiedzmy, diabetologię. Czy można mieć trochę cukrzycę? Logik powiedziałby pewnie, że nie: albo masz, albo nie masz, prawo wyłączonego środka. No dobrze, jeśli mam na czczo we krwi 80 mg glukozy na 100 ml, to mogę stwierdzić, że nie cierpię na cukrzycę. Jeśli mam 350, to pewnie cierpię. A jeśli mam 120?

Jak uczy paradoks stosu, nie ma żadnych ostrych granic między ludźmi z coraz gorszym wynikiem glikemii na czczo, zdrowymi a tymi z tzw. nieprawidłową glikemią na czczo, włączając coraz gorsze postaci cukrzycy. Granice 100 czy 126 mg na 100 ml są całkowicie sztuczne, a nawet arbitralne. Czym różnią się pacjenci z wynikami 99 (w normie) i 101 (nieprawidłowa glikemia na czczo)? Nie można by 105 i 128? Gdzieś należało granicę postawić, jakieś liczby wybrać. (Jeśli jakiś miłośnik statystyki chciałby przypomnieć o możliwości użycia ROC, charakterystyki działania odbiornika, odpowiem zawczasu: tak, wiem o jej istnieniu, ale nie chodzi tylko o arbitralność konkretnej liczy, ale o sztuczność samej granicy).

Wracając do psychiatrii – jej klasyfikacje są ateoretyczne. Mówiąc o danej diagnozie, mamy zwykle na myśli nie trudny do scharakteryzowania proces neuronalny, ale wynikające z takiego czy innego procesu bardziej czy mniej charakterystyczne objawy tworzące zespół w sytuacji bez innej łatwiejszej do uchwycenia przyczyny (np. guza czy używania substancji). A więc mówiąc o epizodzie depresyjnym, mamy na myśli przynajmniej cztery objawy z dziesiątki wymienionej w klasyfikacji ICD-10, jeszcze używanej w Polsce, w tym dwu z trzech wymienionych jako pierwsze, utrzymujące się przez minimum dwa tygodnie. Mówiąc o dużej depresji, mamy na myśli podobnie, ale nie identycznie opisany zbiór objawów z amerykańskiej klasyfikacji DSM. W obu przypadkach – z wykluczeniami jak wyżej. Pacjentów do badań rekrutuje się zwykle na podstawie DSM, używa się także sprawdzonych w innych badaniach skal. Na tak dobranych grupach pacjentów ocenia się, czy leki przeciwdepresyjne działają.

Z drugiej strony przez depresję rozumie się niekiedy tzw. depresję endogenną, a więc niespowodowaną nie tylko przez inne choroby, ale i przez czynniki zewnętrzne – w odróżnieniu od tzw. depresji reaktywnej (w reakcji na trudną sytuację). Mówi się także o zaburzeniach adaptacyjnych o obrazie depresyjnym, czyli sytuacji gdy niespełniające kryterium epizodu depresyjnego objawy depresji wywołane są przez ewidentny czynnik zewnętrzny, np. problemy w domu, pracy czy szkole, ustępujące po wyeliminowaniu go. W przypadku młodzieży po przyjęciu do szpitala psychiatrycznego często obserwuje się nagłą poprawę – całkowita zmiana środowiska, odseparowanie od problemów w domu i szkole sprawiają, że objawy szybko ustępują. Niestety często obserwuje się też nawrót po ponownej konfrontacji.

Podobnie jak w przypadku cukrzycy – nie ma żadnej wyraźnej granicy między nasiloną reakcją adaptacyjną o obrazie depresyjnym a lekkim epizodem depresyjnym. Rozpoznajemy tyle a tyle depresji, bo umówiliśmy się na takie, a nie inne kryteria.

Secundo: nadużywanie leków?

Niezależnie od przyjętej definicji osób przyjmujących leki przeciwdepresyjne jest znacznie więcej niż osób z rozpoznaną depresją. Czy to nie świadczy o nadużywaniu leków? Nie.

Przede wszystkim tworzone przez ludzi klasyfikacje leków bywają mylące. Stosowana masowo na lęk i bezsenność hydroxyzyna jest oficjalnie lekiem przeciwalergicznym (rzadko używanym w alergiach z powodu… wywoływania nadmiernego uspokojenia i senności), a używany w razie obrzęków torasemid zalicza się do leków hipotensyjnych (na nadciśnienie). Tak więc leki przeciwdepresyjne stanowią pierwszego rzutu farmakoterapię nie tylko w razie stwierdzenia epizodu depresyjnego, ale też znacznej liczby zaburzeń lękowych – z OCD, PTSD itp.

No dobrze, ale może w ogóle za dużo tych leków stosujemy, włączając dzieci? Istotnie, dzieci chorują psychicznie rzadko, a objawy psychiatryczne prezentują zwykle w razie przekroczenia swoich zdolności adaptacyjnych. Czyli w trudnych sytuacjach. Leczenie sertraliną trudnej sytuacji rodzinnej czy szkolnej jest w Polsce częste. Brzmi absurdalnie.

Tylko jakie jest inne wyjście? Oczywiście gdyby zmienić sytuację danego dziecka czy nastolatka w domu czy szkole, niepotrzebnego podawania leków można by uniknąć. Wystarczy, że rozwodzący się rodzice po prostu przestaną się rozwodzić. I przestaną się kłócić. Kiedy zaczną żyć ponownie razem w zgodzie i miłości, objawy dziecka z czasem się wycofają. Wystarczy, że chorująca babcia przestanie chorować. A już zwłaszcza umierać. Że rodzice nauczą się rozmawiać z nastolatkiem, wspierać, akceptować… O zaprzestaniu picia i bicia nie wspominając. Że w szkole nauczyciele zmniejszą wymagania, a klasa przestanie dokuczać. Że rodzic zmieni pracę i zacznie spędzać z dzieckiem czas. I jednocześnie stać go będzie na zapewnienie potomkowi odpowiednich warunków życia.

To teraz wróćmy do realności. Psychoterapia systemowa traktuje rodzinę jako system, a systemy stabilizują się w najtrwalszej postaci. To znaczy, że przeciwdziałają zmianom. To tak jak gdyby ktoś wierzył, że przynajmniej część z powyższych propozycji ma jakiekolwiek szanse na zaistnienie. Ludzie, którzy nie byli w stanie dogadać się przez ostatnią dekadę, nie zaczną się dogadywać, bo tak nam się podoba. Wymagania szkolne i system oświaty też się nie zmienią.

Dziecko czy adolescent zostanie w środowisku, w którym sobie nie radzi. Rozwinie objawy – depresyjne, lękowe czy eksternalizacyjne. Wśród młodzieży jedna na trzy osoby doświadczyła myśli samobójczych, rzeczywistą częstość prób samobójczych trudno oszacować, ale prawdopodobnie wynosi kilkanaście tysięcy, rząd wielkości więcej, niż wskazują oficjalne statystyki. Danych dotyczących samouszkodzeń również brakuje.

Bardzo ciekawą analizę awantury po filmie Pawlikowskiej przedstawił znany psycholog dr Witkowski, widząc w niej odwieczny konflikt między podejściem biologicznym (zaburzenie jako efekt pracy mózgu, leczenie lekami) a psychologicznym (efekt czynników psychologicznych i społecznych, leczenie – psychoterapia). Oczywiście młody pacjent w trudnej sytuacji powinien otrzymać przede wszystkim psychoterapię. Zazwyczaj zarówno indywidualną (CBT ma sporo badań potwierdzających jej skuteczność), jak i rodzinną (prowadzoną zwykle w nurcie systemowym, mającym za zadanie modyfikację systemu rodzinnego). W terapii indywidualnej efektów można oczekiwać już po trzech miesiącach, w rodzinnej trwa to nieco dłużej.

Czy to długo? Bardzo krótko, biorąc uwagę, że przeciętny czas oczekiwania na terapię na NFZ może wynieść rok, niekiedy dwa. Do tego czasu nastolatek pozostanie z problemami, objawami depresyjnymi czy lekowymi, które często uniemożliwiają mu funkcjonowanie, naukę czy nawet wyjście z domu. Nie zrealizuje zadań rozwojowych, nie zda do następnej klasy, nie nawiąże relacji, zacznie szukać ratunku w używkach, samouszkodzeniach czy nawet śmierci. W efekcie – zostają leki.

Marcin Nowak

Ilustracja: blaupause, Tabletki sertraliny. Za Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0