Samouszkodzenia

W mediach kolejny raz wybrzmiewa temat samouszkodzeń i szpitali psychiatrycznych w roli źródła wszelkiego zła. O szpitalach ogólnie pisałem już wcześniej (może jeszcze krótko: dopóki wybory wygrywać będą ludzie, dzięki którym szpitalom NFZ płaci jedynie za pobyt pacjenta, a za diagnostykę i leczenie już nie, będzie dalej tak, jak jest – albo gorzej), więc tym razem zajmijmy się tematem samouszkodzeń.

Pacjenci dokonują samouszkodzeń (SU) w najróżniejszy sposób, zazwyczaj jednak używając tego terminu, ma się na myśli świadome samookaleczenie ostrym narzędziem. W klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zachowania w obrębie ICD (w jeszcze używanej w Polsce, na świecie już powoli odchodzącej do lamusa wersji 10) nie ma takiego rozpoznania, aczkolwiek da się je wpisać jako rozpoznanie dodatkowe z innego rozdziału. Można z tym dyskutować, ale ma to sens: SU najczęściej jest objawem.

W psychiatrii dzieci i młodzieży bardzo rzadko spotyka się osoby chore psychicznie. Na trzydziestkę pacjentów oddziału (a więc zwykle najcięższych w województwie) spotyka się jedną-dwie takie osoby. W poradni jedną na kilkuset pacjentów. W populacji rozwojowej objawy psychiatryczne zazwyczaj pojawiają się po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych młodego człowieka. A więc na skutek problemów. W domu, w szkole, w grupie rówieśniczej, ostatnimi laty także w internecie.

A więc przychodzi młody człowiek (u dziewcząt zdarza się to znacznie częściej niż u chłopców) z pociętą ręką. Co z nim zrobić?

Najważniejsze pytanie – jakiego leczenia wymagają rany? Zaopatrzenia chirurgicznego? Niekiedy są głębokie, krwawią, nie dają się opatrzeć inaczej. Podłoga we krwi, łóżko we krwi. W takiej sytuacji pozostaje prowizoryczny opatrunek i transport medyczny na chirurgię dziecięcą. To nie czas na rozmowy. Zazwyczaj jednak wystarczy dezynfekcja i kontrola ran w warunkach ambulatoryjnych.

Drugie pytanie – czy pacjent dokonał SU z intencją samobójczą? Wbrew powyższemu akapitowi poprzez cięcia bardzo trudno się zabić (choć nie jest to niemożliwe), ale młodzież o tym nie musi wiedzieć. Intencja samobójcza nie zależy w prosty sposób od letalności (stopnia zagrożenia śmiercią) sposobu dokonania próby. Nawet w przypadku próby o małej letalności, ale wyraźnej intencji wymagana jest hospitalizacja, ponieważ pacjent może następnym razem wybrać skuteczniejszą metodę.

Jeśli adolescent nie wymaga niezwłocznego przewiezienia na chirurgię i neguje intencje samobójcze, może – i powinien – być leczony ambulatoryjnie. Samouszkodzenia bez intencji samobójczej nie są wskazaniem do hospitalizacji, co więcej, są przeciwwskazaniem. SU są bowiem zaraźliwe (m.in. dlatego nie zamieszczam tu zdjęcia). Jeśli na oddziale potnie się jedna osoba, w najbliższej przyszłości można oczekiwać kilku kolejnych (oby nie tym samym ostrzem, bo dochodzi ryzyko epidemiologiczne – HBV, HCV, HIV).

Cóż więc robić z samouszkadzającym się pacjentem?

Zdarza się, że adolescent – także od osób zawodowo zajmujących się dziećmi czy młodzieżą – otrzymuje interwencję w postaci informacji, że nie należy się ciąć. Wspaniale. Zbudujmy prostą analogię. Czy ktoś z Państwa pali wyroby tytoniowe? Napiszę tutaj, że nie należy palić. Nie każdy pali, więc napiszę, że należy regularnie uprawiać sport i stosować zdrową dietę. Pomogło? Opłatę za poradę możecie uiścić przelewem na konto… Na poważnie: to tak nie działa. W większości wiemy, jaki powinniśmy prowadzić tryb życia, i w większości mniej lub bardziej tego nie przestrzegamy. Objawy chorobowe nie ustępują dlatego, że coś powiemy, czegoś chcemy. Wszyscy chcemy końca pandemii, a ona trwa. Sokrates uważał, że niewłaściwe postępowanie wynika z braku wiedzy, ale od tamtych czasów wiedza znacznie wzrosła.

A więc pacjent z SU wymaga diagnostyki. Badanie psychiatryczne czy psychologiczne należy tutaj poszerzyć. Od kiedy dokonuje SU? Jak często? Czym? Dlaczego – młody człowiek często ma problem z odpowiedzią, gdyż powód może nie być uświadamiany bądź trudno go zwerbalizować. Sformułowanie go wymaga naprowadzenia (nie powiedzenia za pacjenta, to on zna siebie, a nie badający jego).

Motywacje mogą być różne, dzieli się je na wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne mogą obejmować karanie siebie (za konkretny czyn bądź z nienawiści do siebie), własnego nieakceptowanego ciała (niekoniecznie wiąże się to z transseksualnością), poczucie bólu. Czemu ktoś chciałby czuć ból, z definicji nieprzyjemny? Ludzka uwaga nie jest zbyt podzielna – jedno wystarczająco silne doznanie nie pozwala skoncentrować się na innym. Wolę odczuwać ból fizyczny niż psychiczny – mówią pacjenci, ten pierwszy jest łatwiejszy do zniesienia. Pozwala choć na chwilę zapomnieć o innych problemach, subiektywnie jeszcze gorszych od bolącej rany. Z drugiej strony ból może prowadzić do przyjemnych odczuć. Wyjaśnia to tzw. teoria procesów przeciwstawnych. Po wycieńczającym biegu pojawia się uczucie błogości. Mózg zapobiega bólowi po wysiłku, wydzielając endorfiny, cząsteczki o działaniu przeciwbólowym, odgrywające rolę endogennych opioidów. Nieprzyjemny bodziec powoduje przeciwstawną reakcję mózgu. W przypadku samouszkodzeń może być podobnie. Aczkolwiek nadużywany przez lata układ endogennych opioidów w końcu się rozregulowuje – pacjent przestaje w ogóle czuć ból przy samouszkodzeniach.

Mogą być jeszcze inne motywacje wewnętrzne – ktoś lubi widok blizn, płynącej krwi, uspokaja go to, musi się wyżyć, a nie chce skrzywdzić kogoś innego. A może to po prostu impuls, którego nie potrafi powstrzymać.

Motywacje zewnętrzne skierowane są ku innym. Pacjent chce podświadomie pokazać, jak bardzo cierpi, prosi o pomoc, której zwłaszcza w unieważniającym środowisku inaczej nie otrzyma, ślady na rękach mają dowodzić, że naprawdę cierpi. Lub, znacznie rzadziej, odwrotnie – mają ukarać innych: zobacz, jak przez ciebie cierpię, co mi zrobiłeś. Zdarzają się SU instrumentalne, dokonywane, by otrzymać pożądane dobro, nie tylko materialne, ale też uwagę, zgodę itd. Mogą w końcu wzmacniać relacje, zwłaszcza jeśli adolescent wpadnie w środowisko rówieśnicze, w którym inne osoby dokonują SU.

Motywacje zewnętrzne zazwyczaj nie są przez pacjenta uświadamiane, działają na zasadzie pozytywnych wzmocnień. Ponieważ wśród młodzieży leczącej się psychiatrycznie, nawet tej części określającej siebie i kolegów wulgarnie, określeniami „dziwka”, „szlauf”, by wymienić te łagodniejsze, najgorszą obelgą, powodującą natychmiastowe pogorszenie, bywa nazwanie kogoś „atencjuszem / atencjuszką”, rozmowa z taką osobą bywa szczególnie trudna. Przyzwyczajeni do unieważniającego środowiska, pacjenci tacy doszukują się kolejnego podważania ich cierpienia nawet w wypowiadanych z zupełnie inną intencją, ale nieostrożnie sformułowanych słowach osoby próbującej udzielić im pomocy.

No i przede wszystkim trzeba poznać przyczynę – co takiego dzieje się w życiu nastolatka, że dochodzi do SU.

W leczeniu najważniejszą rolę odgrywają metody psychoterapeutyczne. Nie ma żadnych zarejestrowanych leków. Można poza wskazaniami rejestracyjnymi zmniejszyć impulsywność, zmniejszyć napięcie czy poprawić nastrój, jeśli samouszkodzenia towarzyszą takim problemom.

Likwidujemy więc przyczynę – leczenie rozpoznania podstawowego, psychoterapia rodzinna celem zmiany sytuacji w domu, interwencja w szkole itd. Ale na to trzeba czasu. A tymczasem pacjent się tnie.

Znaleźliśmy funkcję SU, możemy więc spróbować je czymś zastąpić. Najlepiej gdyby pacjent sam znalazł takie czynności, które przejmą tę funkcję – wtedy będą jego / jej, a nie narzucone przez dorosłych. Jeśli jednak nie potrafi, wymaga podpowiedzi. Początkowo mogą to być tzw. negatywne czynności zastępcze, jak często dość skuteczne prztykanie się gumką recepturką (aczkolwiek trzeba uważać, by nie przesadzić). Inne czynności obejmują uderzanie w poduszkę, darcie papieru, sport, śpiew, pisanie, w tym opisywanie swoich uczuć, malowanie, inne formy sztuki, słuchanie muzyki, rozmowa z ludźmi, praca, ćwiczenia relaksacyjne (zwłaszcza oddechowe), czytanie książek, maści czy okłady – ciepłe bądź zimne – na miejsce, gdzie planowano SU, malowanie sobie ran, zdrapywanie, malowanie płynącej krwi, trzymanie w ręce chłodnej pomarańczy (uprzedzając pytania: to pomysł z książki uznanego eksperta Barenta Walsha) i co komu jeszcze do głowy przyjdzie, byle było bezpieczne. Wzmocnienia, jak w typowej terapii behawioralnej, też się przydadzą.

Lepiej nadają się do takiej pracy terapeuci niż lekarze. Ponadto w dostępnym w poradni na NFZ lekarzowi czasie najczęściej po prostu nie można tego przeprowadzić. Niekiedy zaś mimo czasu i starań leczenie nie idzie. Pacjent nie potrafi wskazać, po co dokonuje SU, a z przerobionych wszystkich dziewięciu grup czynności zastępczych według B. Walsha żadna mu nie pasuje. To nie jest łatwe leczenie. Już samo zmniejszenie częstości dokonywania samouszkodzeń jest sukcesem.

Marcin Nowak

Bilbiografia

  • Walsh BW: Terapia samouszkodzeń. WUJ, Kraków 2014

Ilustracja: Panapp, Blood stain, za Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0