Psychiatria dzieci i młodzieży: czy TVN się myli?

16 października 2021
Blog szalonych naukowców

Media kolejny raz huczą o dramatycznej sytuacji psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce. TVN organizuje debatę ze specjalistami, przeznacza górę pieniędzy na ogromny szpital… I choć należą się ogromne wyrazy uznania za wysiłek, pieniądze i dobre chęci, może to nie być najlepsze rozwiązanie.

Nie ulega wątpliwości, że oddziały psychiatrii dzieci i młodzieży są przepełnione, projektowane zwykle na konkretną liczbę pacjentów (łóżek), np. cztery łóżka w każdej sali plus izolatka. Ale, jak mówiła podczas wspomnianej debaty TVN dr Aleksandra Lewandowska, szefowa jedynego oddziału psychiatrii dla dzieci w województwie łódzkim (z podanych w programie danych wynika, że to rejon szczególnie bogaty w psychiatrów dziecięco-młodzieżowych), czasami trzeba wyciągnąć łóżko spod ziemi.

A więc na czteroosobowej sali stoi pięć łóżek (młodzieży, która często wbrew licznym prośbom personelu i przepisom sanepidu siedzi grupowo w nieswoich łóżkach, to akurat nie przeszkadza). Niekiedy zajmują cały korytarz, zastawiając wejścia do pomieszczeń (sala lekcyjna, gabinet szefowej – bynajmniej nie chodzi o złośliwe grodzenie drogi, po prostu nie ma gdzie tych łóżek stawiać). W niektórych szpitalach nie ma tylu łóżek i dzieci leżą na materacach.

Sytuacja jest tym bardziej dramatyczna, że jednak psychiatria wieku rozwojowego to specyficzna dziedzina. Wbrew rozpowszechnionej jeszcze niestety opinii leczenie psychiatryczne, w przeciwieństwie do wielu innych specjalności, jak interna, pediatra itp., nie polega w znacznej mierze na leżeniu w łóżku i przyjmowaniu leków na podstawie zrobionych badań.

Choroby psychiczne (stany przebiegające z psychozą) są w populacji rozwojowej niezmiernie rzadkie. Schizofrenia o wczesnym początku (czyli przed 18. rokiem życia) zdarza się dość rzadko, a o bardzo wczesnym początku (poniżej 13 lat) – bardzo rzadko, stanowi jakiś 1 proc. wszystkich przypadków (czyli występuje raz na 10 tys. osób w ogólnej populacji). Także wynikające z zaburzeń neuroprzekaźników ciężkie zaburzenia psychiczne niebędące chorobami notuje się w tej populacji nieczęsto. W przypadku dzieci i młodzieży objawy psychiatryczne pojawiają się zwykle po przekroczeniu możliwości adaptacyjnych.

Co to znaczy? Problemy w rodzinie, problemy w szkole, problemy w grupie rówieśniczej, ostatnimi laty także w internecie… Dziecko czy adolescent nie radzi sobie, więc nieświadomie generuje rożne objawy. Idzie w smutek, niechęć, izoluje się w pokoju… Odczuwa lek, zaczyna boleć brzuch, głowa… Pojawia się gniew, wściekłość, zachowania agresywne… Ograniczanie przyjmowania posiłków, samouszkodzenia… W skrajnych przypadkach stres przybiera (w tzw. mechanizmie konwersyjnym) formę przypominającą psychozę z mówiącymi do pacjenta glosami.

Problem polega na tym, że wbrew woli większości zainteresowanych nie da się wyleczyć problemów życiowych lekami. Nie wystarczy, jak w epizodzie depresyjnym, zmniejszyć wychwyt zwrotny serotoniny w szczelinie synaptycznej. Leki to dodatek do innych form terapii. Najważniejsze są oddziaływania psychologiczne. A więc pacjent powinien dostać psychoterapię indywidualną i grupową, rozpocząć rodzinną. Ponadto terapia zajęcia, muzykoterapia, spotkania Społeczności… Równolegle, w miarę swych możliwości, zajęcia lekcyjne, żeby potem nie miał zaległości nie do nadrobienia (dla części hospitalizowanej młodzieży akurat ten aspekt pobytu w szpitalu bywa nie wiedzieć czemu przykrą niespodzianką).

Tylko że nawet jeśli kolejne łóżko zmieści się w sali, czasu i przestrzeni rozciągnąć się w szpitalu psychiatrycznym nie da. Ci sami lekarze i terapeuci muszą podzielić 7 godzin 35 min dziennie na większą liczbę pacjentów. Na zajęciach młodzi siedzą w tłoku, co sprzyja konfliktom. Pobyt w szpitalu trwa kilka tygodni, to nie jest kilka dni, przez które można się przemęczyć w ścisku. Co więcej, na oddziały młodzieżowe przyjmowana jest głównie młodzież po lub planująca próby samobójcze. Trzeba zapewnić bezpieczeństwo.

Dlaczego więc budowa kolejnego wielkiego centrum nie musi być najlepszą drogą? Nie tylko dlatego, że generalnie chętnych do pracy w szpitalu coraz trudniej znaleźć, a ostatnio większość lekarzy innego warszawskiego oddziału złożyła wypowiedzenie.

Dlatego że w psychiatrii hospitalizacja zawsze powinna stanowić ostateczność. Większość przyjmowanych pacjentów nie powinna się była tam znaleźć i nie znalazłaby się, gdyby otrzymała pomoc wcześniej. Oddział zwiększa bezpieczeństwo, ale wyrywa pacjenta z jego otoczenia. Niekiedy oznacza to dla młodego człowieka ratunek przed zagrażającym mu otoczeniem, ale często rozłąkę z bliskimi, pogorszenie czy przerwanie relacji, konieczność przystosowania się do nowego, zupełnie innego środowiska.

Umieszczenie w szpitalu jest zwykle koniecznością dlatego, że przez poprzednie miesiące, a często lata rozwijał się problem, z którym nic nie zrobiono. Pacjent do poradni zdrowia psychicznego zgłasza się zwykle po jakimś roku od pojawienia się problemu. Po zapisaniu czeka kilka miesięcy w kolejce. Na pierwszą wizytę, na której dostanie skierowanie na psychoterapię. Jeśli ma obrotnych rodziców, znajdą terapię o krótkim czasie oczekiwania, liczonym w miesiącach. Jeśli nie, utknie w kolejce. Czas oczekiwania wynosi w niektórych poradniach dwa lata.

Przypomnijmy, że chodzi o nastolatka, którego stan psychiczny potrafi zmieniać się z godziny na godzinę. Dorosły pacjent z epizodem depresyjnym nie zmieni się zwykle istotnie przez następne dwa tygodnie (a jeśli zmienia się szybciej, to należy myśleć o zmianie diagnozy). Nastolatek potrafi deklarować w rozmowie z lekarzem dobre samopoczucie, a pół godziny później chodzi po oddziale, szukając możliwości podjęcia próby samobójczej. Zarejestrowanych jest dosłownie kilka leków, a szansa, że nie będą działały, znacznie większa niż u dorosłych. Wypisanie recepty i wizyta za miesiąc często się nie sprawdza.

To, czego brakuje, to systemu opieki środowiskowej. Blisko domu, bez wyrywania człowieka ze środowiska. W małych, przyjaznych ośrodkach, nie w wielkim centrum w stolicy. Opartych na pomocy psychologicznej z dostępną psychoterapią, na którą nie trzeba jechać dwie godziny (psychoterapia niewtajemniczonym wydaje się po prostu gadaniem, w rzeczywistości jest bardziej męcząca niż przeciętna praca czy nauka). Niekoniecznie z udziałem leków, za to zanim ryzyko samobójcze spowoduje konieczność hospitalizacji. Wyłapywanie dzieci i młodzieży w trudnej sytuacji wcześniej zmniejszyłoby liczbę koniecznych hospitalizacji o rząd wielkości. Temu właśnie miał służyć program z trzema stopniami opieki (gdyby działał, na razie to przelewanie z pustego w próżne). Z drugiej strony opieka środowiskowa, bardziej rozproszona, wymagałaby większej liczby miejsc do obstawienia. Nie tylko psychiatrów, ale i chcących podjąć taką pracę psychologów, na których powinien się opierać pierwszy stopień, też brakuje.

Cóż, chyba pozostaje nielicznych psychiatrów skupić w wielkich centrach, jednemu lekarzowi będzie można przypisać jeszcze więcej pacjentów. Już teraz mamy szpitale, w których lekarz dyżurny ma pod sobą pięć oddziałów. Nowy duży ośrodek to i tak nieporównanie więcej, niż zrobiła dla psychiatrii dzieci i młodzieży władza. Dzięki Wam za to, TVN.

Marcin Nowak

Ilustracja: Wistula: Warszawa, Instytut Psychiatrii i Neurologii. Za Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0