Lek na ADHD: Przerażająca pochodna przerażającego narkotyku?

14 czerwca 2024
Blog szalonych naukowców

Metylofenidat, pochodna amfetaminy, groźnego narkotyku… stymulant nadużywany przez dzieci. I dorosłych… Przypisywany w hurtowych ilościach bez żadnej kontroli… Kolejny raz czytam podobne treści i naprawdę trudno mi się z nimi zgodzić.

Nie zgadzam się, mimo że dostrzegam wagę tematu i cenię autora. Niestety obawiam się, że jak zwykle oberwą pacjenci.

Metylofenidat to lek z grupy stymulantów, a więc substancji pobudzających działanie ośrodkowego układu nerwowego. Zarejestrowany jest także w Polsce do leczenia zaburzeń hiperkinetycznych: łagodniejszej formy w postaci zaburzenia aktywności i uwagi bądź hiperkinetycznych zaburzeń zachowania, formy poważniejszej, bo powikłanej, jak nazwa wskazuje, zaburzeniami zachowania. W obu przypadkach kryteria diagnostyczne są znacznie bardziej restrykcyjne niż w przypadku rozpoznawalnego za oceanem ADHD.

Istotnie budowa chemiczna cząsteczki metylofenidatu przypomina trochę amfetaminę. Trochę – cząsteczka leku jest bowiem o wiele większa i dość wprawnego oka trzeba, by znaleźć we wzorach (patrz niżej) odpowiadające sobie ugrupowania. Dość prostą w sumie i niestety łatwą w syntezie (ludzie robią to w stodole) cząsteczkę amfetaminy przypomina zresztą wiele związków organicznych występujących naturalnie w ciele człowieka, w tym neuroprzekaźniki – z tego zresztą wynika jej pobudzające działanie.



Zdrowy człowiek po przyjęciu dużej dawki stymulantów będzie pobudzony. Rzeczywiście niektórzy próbują w ten sposób pomóc sobie w pracy czy nauce. Efekty nie będą jednak nadzwyczajne, ograniczą się głównie do redukcji zmęczenia czy głodu.

Na osoby z ADHD stymulanty działają inaczej. Samo zaburzenie opisano, próbując scharakteryzować populację dzieci wykazujących nagłą poprawę zachowania po przyjęciu stymulantów. Pacjent hiperkinetyczny dzięki lekom lepiej się koncentruje, jest mniej impulsywny i nadruchliwy.

Czy jednak zaburzenia te nie są nadrozpoznawane? Istnieje, jak zawsze w medycynie, masa przypadków wątpliwych. Zdarzają się też wręcz uliczne diagnozy. Dziecko wchodzi z rodzicami do gabinetu, po kilku minutach wiercenia się i zmian pozycji wstaje z krzesła, grzebie w biurku i szufladach, po czym próbuje przeprowadzać kontrolę dokumentacji medycznej i przemeblowanie w gabinecie. Co nie zmienia faktu, że dalej wypytuje się drobiazgowo o objawy, ich początek, prosi o opinię ze szkoły. W razie dalszych wątpliwości kieruje się na odpowiednie badanie psychologiczne.

Czy jednak na pewno leczenie jest konieczne? Cóż, na ADHD się nie umiera. Oficjalnie. Jednak spora część pacjentów przychodzi ze śladami po licznych urazach wynikających z nieostrożnego zachowania. Niektórzy co kilka miesięcy odwiedzają szpitalną izbę przyjęć. W szkole w razie jakichkolwiek problemów nauczyciele odruchowo już wpisują uwagę nadruchliwemu dziecku, mimo że czasem w ogóle w klasie go nie ma. Zdolna młodzież nie kończy szkół, wchodzi w konflikt z prawem. W USA kierowcy z ADHD, stanowiący najwyżej kilka procent populacji, odpowiedzialni są nawet za kilkadziesiąt procent wypadków. Tak, wolałbym, żeby kierujący obok mnie człowiek z zaburzeniami aktywności i uwagi był na lekach.

Ale przecież mamy ogromny wzrost liczby wypisywanych recept? Istotnie, aczkolwiek wynika on nie tylko z nadużywania uprawnień przez garstkę amatorów szybkich pieniędzy. Do niedawna w psychiatrii dorosłych nie mówiło się wiele o rozpoznaniach z kręgu wieku rozwojowego. Jeszcze dekadę temu pacjent nadruchliwy czy autystyczny kończył 18 lat i rozpływał się w powietrzu. Szedł do poradni dla dorosłych, dostawał rozpoznanie w stylu zaburzenia depresyjno-lękowego mieszanego czy inną „dorosłą” albo w ogóle przerywał leczenie. Obecnie również wskazania rejestracyjne leków obejmują tylko dzieci. Zaburzenie hiperkinetyczne tymczasem ulega istotnej remisji tylko u 70 proc. pacjentów, i to głównie w zakresie impulsywności i nadruchliwości. Problemy w koncentracji uwagi częściej pozostają przez resztę życia. U 30 proc. utrzymują się pełne objawy. Zgodnie z polskim prawem leczenie czymkolwiek pacjenta, który w złośliwy i nieprzemyślany sposób śmiał się upełnoletnić z diagnozą zaburzeń hiperkinetycznych, stanowi eksperyment medyczny. I oczywiście żadne refundacje nie przysługują. W przypadku metylofenidatu jest to mniejszy problem niż z atomoksetyną kosztującą zwykle kilka stów. 30 proc. razy 1 proc. z dorosłej populacji Polski daje dziesiątki tysięcy ludzi wymagających recept.

Czy takie leczenie nie wymaga większej kontroli? Z jednej strony metylofenidat naprawdę należy do bezpieczniejszych leków stosowanych w psychiatrii. Najczęstsze efekty uboczne (18 proc.) to łagodne objawy układu pokarmowego, w tym brak apetytu, w 16 proc. spadek masy ciała (co akurat w przypadku pacjentów objawiających się impulsywnie niekoniecznie stanowi działanie niepożądane). Lek może też powodować wzrost ciśnienia – trzeba mierzyć i odnosić do siatki centylowej, bo u dzieci normy są niższe. Bardzo rzadko może powodować zaburzenia rytmu. Wprowadzenie farmakoterapii wymaga więc dokładnych badań, w szczególności wykluczenia mogącej wyglądać podobnie do ADHD nadczynności tarczycy. EKG nie jest bezwzględnie zalecane, ale powszechnie wykonywane. Niektórzy zlecają jeszcze dla świętego spokoju EEG. Wprowadzane w ten sposób leczenie jest bezpieczne i skuteczne w 80-90 proc., o czym można jedynie marzyć w przypadku większości stosowanych w psychiatrii leków.

A uzależnienie? Potencjał uzależniający jest właściwie żaden. Trzeba by stosować dawki rzędy wielkości wyższe od używanych w leczeniu i przyjmować je inną niż doustna drogą. Ponadto tabletki długo działające powoli uwalniają lek, zapobiegając nagłym zmianom stężeń, które stoją za odczuciem haju w przypadku narkotyków. Uzależnienie behawioralne? W ten sposób można się uzależnić od wszystkiego. Od metylofenidatu – w sumie nigdy nie widziałem. Dla porównania: uzależnienie od internetu widziałem w ostatnim tygodniu kilka razy.

Ponadto metylofenidat podlega zwiększonej kontroli. Objęty jest sławnym rozporządzeniem, przez które wyrzucono byłego ministra Niedzielskiego. Przepisanie go wymaga kontroli wszystkich recept pacjenta w przeciągu ostatnich trzech miesięcy, a jeśli nie ma takiej technicznej możliwości, zebrania dokładnego wywiadu na ten temat od pacjenta czy jego rodziny. I stosownej notatki w dokumentacji.

Problem w tym, że NFZ rzeczywiście kontroluje głównie poprawność procedur, a nie leczenia, w szczególności recepty wystawione ze zniżką. Każda recepta wymaga opisania w dokumentacji, ale to akurat łatwo zautomatyzować. Nieprawidłową receptą na 100 proc. mogłaby zainteresować się prokuratura czy sąd lekarski, ale musiałyby powziąć taką informację od pokrzywdzonego, który, zadowolony z możliwości uzyskania pożądanych substancji, raczej pokrzywdzony się nie czuje i nie będzie wszem wobec ogłaszał, skąd je wziął.

NFZ wlepi natomiast wysokie kary za nienależną refundację (swego czasu media poruszały temat mleka następczego). Zniżka na metylofenidat przysługuje tylko dzieciom od lat sześciu przyjmującym lek jako element kompleksowego leczenia obejmującego psychoterapię. Oddział krakowski interpretuje to literalnie, wymagając aktualnego zaświadczenia od psychoterapeuty.

Czy psychoterapia nie powinna być obowiązkowym elementem leczenia? Niekoniecznie. Istotnie, w teorii stanowi podstawę wszelkiego prawie postępowania w psychiatrii dzieci i młodzieży. W praktyce: próbowaliście zapisać dziecko na psychoterapię na NFZ? W dużych miastach czeka się rok, obrotny rodzic znajdzie terapeutę w pół roku. W mniejszych miastach, czyli prawie wszystkich poza wojewódzkimi, szuka się najbliższego większego miasta. Co więcej, NFZ finansuje psychoterapię liczoną w miesiącach. Tymczasem najczęściej diagnoza stawiana jest w wieku 7-12 lat, farmakoterapia zaś stosowana do pełnoletności. W efekcie zniżka przysługuje głównie bogatym, których stać na prywatną psychoterapię.

Ponadto naprawdę pacjent, który przez kilka miesięcy z pomocą terapeuty nauczył się radzić sobie ze swoim układem nerwowym, nie zawsze potrzebuje psychoterapii przez następnych kilka lat. Niekiedy nie potrzebuje jej w ogóle, w prostszych przypadkach wystarczy opieka psychologa (psycholog i psychoterapeuta to dwa różne zawody). Znam osobiście i polecam psycholożkę, która radzi sobie z takimi pacjentami i pomaga im lepiej niż większość znanych mi psychoterapeutów. Niemniej zaopiekowanie dziecka w ten sposób nie uprawnia do zniżki na leki, nie wspominając już o jakichkolwiek szkolnych psychologach. A jeśli rodzic, zadowolony z opieki, nie wie, czy ma do czynienia z psychologiem czy psychoterapeutą? Duża część rodziców ich nie odróżnia. W ochronie zdrowia w Polsce za niewiedzę się płaci. Chyba że psychiatra poprosi o wypisanie leku lekarza POZ, a on nie wypisze leku na zniżkę, tylko na uprawnienie (bezpłatne leki dla dzieci i seniorów). To z kolei rozporządzenie, w którym poprzedni rząd zapomniał uwzględnić psychiatrów i jakoś tak zostało. Psychiatra dziecięcy nie może, mimo zaleceń, wypisywać metylofenidatu.

Od myślenia o tych wszystkich zawiłościach głowa boli. Szczęśliwie w Polsce bez trudu można na ból głowy przyjąć leki z najsilniejszej grupy przeciwbólówek, słabsze opioidy. Te pochodne morfiny, związku znacznie niebezpieczniejszego i uzależniającego od stymulantów, dostępne są w Polsce bez recepty.

Marcin Nowak

Ilustracje:

Takaian, Deksmetylofenidat, za Wikimedia Commons, w domenie publicznej
Chesnok, Amfetamina, za Wikimedia Commons, w domenie publicznej
Jesin, Metylofenidat, za Wikimedia Commons, w domenie publicznej