Nieistniejące ADHD?

25 listopada 2019
Blog szalonych naukowców

Podczas prowadzenia zajęć ze studentami wagi nabiera kwestia, czy prowadzi się na stojąco, czy na siedząco. Ta pierwsza opcja ma pewne plusy, bo usłyszawszy niektóre pytania studentów siedząc, można spaść z krzesła. Przykładowo: A czy ADHD istnieje?

ADHD (Attention-deficit hyperactivity disorder) to popularny zespół przejawiający się nadmierną ruchliwością, niedoborem uwagi i impulsywnością. To nic, że jest opisane w każdym porządnym podręczniku psychiatrii, zbadane w tysiącach publikacji naukowych, że poświęca się mu konferencje naukowe (tak jak ta w odbywająca się w ubiegły weekend w Warszawie z udziałem profesorów z Niemiec). Ale widocznie w książkach czy na wykładach nie stwierdzili wyraźnie, że istnieje, wdając się w kwestie szczegółowej z pominięciem nurtującej przedstawiciela młodszego pokolenia kwestii natury ontologicznej.

Skąd w ogóle taka wątpliwość? Oto krąży po Internecie bzdura, wedle której jakoby ojciec ADHD na łożu śmierci oświadczył, że ADHD nie istnieje.

Rozbierzmy ją na kawałki. Ojciec ADHD? Popytajmy specjalistów, ilu z nich słyszało w ogóle takie określenie. Czy jest jakiś ojciec nadciśnienia, zawału, alkoholizmu, rozrostu prostaty? Od eponimów się odchodzi (tym bardziej że nadawane w różnych częściach świata nie musiały się zgadzać, zwłaszcza w okresie Zimnej Wojny po obu stronach żelaznej kurtyny podobne odkrycia nosiły imiona różnych badaczy. Ale nie tylko. Choroba Leśniowskiego-Crohna na całym właściwie świecie nazywa się po prostu Crohn’s disease. Crohn pisał bowiem w języku powszechnie zrozumiałem w nauce, a Leśniowski po polsku). Odkrycia zawdzięczane pojedynczej osobie właściwie już nie istnieją. Sławna teoria Einsteina stała się teorią, gdy została potwierdzona przez Eddingtona. Rozpoznania uwzględniane w międzynarodowych klasyfikacjach są owocem uzgodnień wielu badaczy. Każdy z nich wnosi pewien drobny wkład. Niekiedy zdarza się, że autorzy wcześniejszych prac nie są zadowoleni z rozwoju badań (vide część twórców mechaniki kwantowej po zapoznaniu się z interpretacją probabilistyczną).

Można mimo to znaleźć w Internecie teksty uznające za “ojca ADHD” Eisenberga. Rzeczywiście w wywiadzie udzielonym 7 miesięcy przed śmiercią (w popularnej wersji pozostało z tego tylko “przed śmiercią”, jakby mógł udzielić jakiegoś wywiadu po śmierci) powiedział, że ADHD nie jest chorobą genetyczną. Wtedy nie było żadnych badań potwierdzających rolę czynników genetycznych w powstawaniu ADHD. Dzisiaj są. Ponadto w psychiatrii zdecydowana większość zaburzeń w ogóle często nie jest uznawana za choroby z uwagi na dość wąską definicję choroby psychicznej przyjmowaną przez WHO. Nie, ADHD nie jest chorobą psychiczną. Tak, jest zaburzeniem.

Ale po co takie zaburzenie wyróżniać, czy ma to jakieś podstawy? Kiedyś zauważono, że część małoletnich pacjentów sprawiających istotne trudności wychowawcze po przyjęciu stymulantów wykazuje diametralną poprawę zachowania. Dość dobrze opisano tą grupę.

Dziś ADHD bądź – wedle klasyfikacji ICD – zaburzenie hiperkinetyczne – określa się poprzez wskazanie określonych objawów. Pacjenci nie mogą skupić się na jednej czynności na dłużej (chyba że niezmiernie interesującej), łatwo się rozpraszają. Ciągle o czymś zapominają, coś gubią. Zachowują się, jakby nie słyszeli, co się do nich mówi. Trudno im rozplanować sobie czas, a nawet dostosować się do poleceń obejmujących po kilka czynności. Trudno im usiedzieć w miejscu, wstają, kiedy się wstawać nie powinno (na lekcji w szkole), biegają jak nakręceni. Nie potrafią poczekać na swoją kolej w grach, odpowiadają przed usłyszeniem pytania do końca, wtrącają się do rozmów innych. Czy takie dzieci nie istnieją?

W medycynie czy psychologii istnienie ADHD czy też zaburzeń hiperkinetycznych nie budzi najmniejszych wątpliwości. Jednak żniwo zbiera inny błąd, dość powszechny. Zaburzenie to kojarzy się bowiem głównie z populacją rozwojową i panuje jakieś dziwne przeświadczenie, że dotyczy tylko tej grupy pacjentów. Czy ADHD istnieje też u dorosłych? A co się z tymi pacjentami dzieje, jak dorosną, dematerializują się? Czy w magiczny sposób zdrowieją?

Istnieje skuteczne leczenie ADHD. Tylko że (wbrew temu, co pisałem kilka tygodni temu, o leczeniu w ogóle) stosuje się je głównie u dzieci. Jest mniej badań dorosłych, ale także potwierdzają one skuteczność leków i niefarmakologicznych metod leczenia. Także w wymiarach niedotyczących dzieci czy młodzieży. Leczenie zmniejsza częstość wypadków samochodowych u osób hiperkinetycznych o 58%. Przestępczość (którą można traktować jako powikłanie stanu, w którym człowiek najpierw działa, a dopiero potem żałuje), zależnie od płci o 22 bądź 32%.

Lek pierwszego wyboru, ten straszny metylofenidat, jest pochodną amfetaminy. Można go dostać na specjalną receptę. Tylko że w Polsce metylowaną pochodną morfiny (a jakże, demetylowaną do tej ostatniej w wątrobie) można nabyć i bez recepty. W preparacie złożonym z paracetamolem. W Internecie krążą przepisy, jak te składniki rozdzielić, bo naćpanie się preparatem łączonym wymagałoby przyjęcia takiej ilości paracetamolu, która zaszkodziłaby wątrobie (to na tyle dostępna i powszechna wśród zainteresowanych wiedza, że nie sądzę, bym rozminął się z etyką, pisząc o tym tutaj). Mamy osoby uzależnione od opioidów sprzedawanych bez recepty. Ilu mamy uzależnionych od metylofenidatu? Od wybitnego specjalisty w tej dziedzinie słyszałem ostatnio, że mechanizmem uzależnienia przypominałby kokainę, a z jakichś względów osoby uzależnione od kokainy nie przyjmują jej doustnie. Ponadto uzależnienie się wymagałoby przyjmowania dawek metylofenidatu znacznie większych, niż stosowane w leczeniu. A tymczasem zdarza się, że aptekarz zamiast wydać pacjentowi lek dzwoni do lekarza z pytaniem A czy pan wie, że przepisał pacjentowi narkotyk? A działania niepożądane? Najczęstsze są dolegliwości gastryczne typu ból brzucha (18%). Nie można ich bagatelizować, ale po tak rzekomo strasznym leku? Następnie (16%) spadek masy ciała. A jak długo trwa odstawianie tego leku? Całe pół dnia.

Drugi lek, atomoksetyna, przypominająca antydepresanty. Generalnie w obu przypadkach trzeba uważać na połączenia z innymi lekami oraz na serce i ciśnienie. Jest jeszcze kilka innych, rzadziej stosowanych leków. U dzieci liczne porównywano je ze sobą w licznych badaniach. U dorosłych wiadomo tyle, że są lepsze od placebo (ale to już coś). Jedno porządne badanie porównało metylofenidat z atomoksetyną.

Ale nie trzeba leczyć lekami. Standardowo stosuje się psychoterapię poznawczo-behawioralną (CBT). Istnieją dowody jej większej skuteczności od oddziaływań nieustrukturyzowanych. Natomiast psychoedukacja ma podobną skuteczność, co CBT. Jest też pewna mutacja CBT, terapia dialektyczno-behawioralna, stworzona przez M. Linehan dla pacjentek dokonujących samouszkodzęń z diagnozą osobowości typu borderline (w sumie o licznych objawach wspólnych z ADHD). Istotna jest też rola uprawiania sportu.

Ale zalecenie czegokolwiek wymaga świadomości możliwości postawienia diagnozy także u dorosłego. Obecnie trzeba zagłębiać się w przeszłość i przypominać sobie, czy objawy występowały przez wiekiem 7 bądź 12 (zależnie od klasyfikacji) lat. A więc grzebiemy we wspomnieniach głęboko bądź przyprowadzamy rodziców do gabinetu (już widzę ten entuzjazm w związku z utrzymującym się jeszcze nie tak rzadko stereotypowym postrzeganiem leczenia u psychiatry w naszym społeczeństwie). Dopiero następna wersja klasyfikacji ma to ograniczenie usunąć.

Pomimo to zdarzają się rozpoznania u dorosłych pacjentów. Zdarza się, że rodzic zgłasza się do lekarza z dzieckiem i przypadkowo okazuje się, że i on cierpi na tą samą przypadłość. Zdarza się nawet, że dorastające już i dopiero wtedy zdiagnozowane dziecko mówi rodzicowi: Zbadaj się, ty jesteś taki sam jak ja. Zdarzają się przypadki, w których podjęcie leczenia pozwoliło dorosłym już ludziom zmienić swoje życie. Zdobyć wykształcenie, awansować, dostać lepszą pracę, zmienić relacje z otaczającymi ludźmi. Dość dużo jak na leczenie zaburzenie, które nie istnieje. Zwłaszcza w dorosłej populacji.

Marcin Nowak

Ilustracja: Różnice w metabolizmie glukozy pomiędzy mózgami osoby z diagnozą i bez diagnozy ADHD, z Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, King AC, Semple WE, Rumsey J, Hamburger S, Cohen RM. (1990) Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. New England Journal of Medicine 1990; 323(20): 1361-1366, National Institutes of Health, za Wikimedia Commons, obecnie w domenie publicznej