Samouszkodzenia
W mediach kolejny raz wybrzmiewa temat samouszkodzeń i szpitali psychiatrycznych w roli źródła wszelkiego zła. O szpitalach ogólnie pisałem już wcześniej (może jeszcze krótko: dopóki wybory wygrywać będą ludzie, dzięki którym szpitalom NFZ płaci jedynie za pobyt pacjenta, a za diagnostykę i leczenie już nie, będzie dalej tak, jak jest – albo gorzej), więc tym razem zajmijmy się tematem samouszkodzeń.
Pacjenci dokonują samouszkodzeń (SU) w najróżniejszy sposób, zazwyczaj jednak używając tego terminu, ma się na myśli świadome samookaleczenie ostrym narzędziem. W klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zachowania w obrębie ICD (w jeszcze używanej w Polsce, na świecie już powoli odchodzącej do lamusa wersji 10) nie ma takiego rozpoznania, aczkolwiek da się je wpisać jako rozpoznanie dodatkowe z innego rozdziału. Można z tym dyskutować, ale ma to sens: SU najczęściej jest objawem.
W psychiatrii dzieci i młodzieży bardzo rzadko spotyka się osoby chore psychicznie. Na trzydziestkę pacjentów oddziału (a więc zwykle najcięższych w województwie) spotyka się jedną-dwie takie osoby. W poradni jedną na kilkuset pacjentów. W populacji rozwojowej objawy psychiatryczne zazwyczaj pojawiają się po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych młodego człowieka. A więc na skutek problemów. W domu, w szkole, w grupie rówieśniczej, ostatnimi laty także w internecie.
A więc przychodzi młody człowiek (u dziewcząt zdarza się to znacznie częściej niż u chłopców) z pociętą ręką. Co z nim zrobić?
Najważniejsze pytanie – jakiego leczenia wymagają rany? Zaopatrzenia chirurgicznego? Niekiedy są głębokie, krwawią, nie dają się opatrzeć inaczej. Podłoga we krwi, łóżko we krwi. W takiej sytuacji pozostaje prowizoryczny opatrunek i transport medyczny na chirurgię dziecięcą. To nie czas na rozmowy. Zazwyczaj jednak wystarczy dezynfekcja i kontrola ran w warunkach ambulatoryjnych.
Drugie pytanie – czy pacjent dokonał SU z intencją samobójczą? Wbrew powyższemu akapitowi poprzez cięcia bardzo trudno się zabić (choć nie jest to niemożliwe), ale młodzież o tym nie musi wiedzieć. Intencja samobójcza nie zależy w prosty sposób od letalności (stopnia zagrożenia śmiercią) sposobu dokonania próby. Nawet w przypadku próby o małej letalności, ale wyraźnej intencji wymagana jest hospitalizacja, ponieważ pacjent może następnym razem wybrać skuteczniejszą metodę.
Jeśli adolescent nie wymaga niezwłocznego przewiezienia na chirurgię i neguje intencje samobójcze, może – i powinien – być leczony ambulatoryjnie. Samouszkodzenia bez intencji samobójczej nie są wskazaniem do hospitalizacji, co więcej, są przeciwwskazaniem. SU są bowiem zaraźliwe (m.in. dlatego nie zamieszczam tu zdjęcia). Jeśli na oddziale potnie się jedna osoba, w najbliższej przyszłości można oczekiwać kilku kolejnych (oby nie tym samym ostrzem, bo dochodzi ryzyko epidemiologiczne – HBV, HCV, HIV).
Cóż więc robić z samouszkadzającym się pacjentem?
Zdarza się, że adolescent – także od osób zawodowo zajmujących się dziećmi czy młodzieżą – otrzymuje interwencję w postaci informacji, że nie należy się ciąć. Wspaniale. Zbudujmy prostą analogię. Czy ktoś z Państwa pali wyroby tytoniowe? Napiszę tutaj, że nie należy palić. Nie każdy pali, więc napiszę, że należy regularnie uprawiać sport i stosować zdrową dietę. Pomogło? Opłatę za poradę możecie uiścić przelewem na konto… Na poważnie: to tak nie działa. W większości wiemy, jaki powinniśmy prowadzić tryb życia, i w większości mniej lub bardziej tego nie przestrzegamy. Objawy chorobowe nie ustępują dlatego, że coś powiemy, czegoś chcemy. Wszyscy chcemy końca pandemii, a ona trwa. Sokrates uważał, że niewłaściwe postępowanie wynika z braku wiedzy, ale od tamtych czasów wiedza znacznie wzrosła.
A więc pacjent z SU wymaga diagnostyki. Badanie psychiatryczne czy psychologiczne należy tutaj poszerzyć. Od kiedy dokonuje SU? Jak często? Czym? Dlaczego – młody człowiek często ma problem z odpowiedzią, gdyż powód może nie być uświadamiany bądź trudno go zwerbalizować. Sformułowanie go wymaga naprowadzenia (nie powiedzenia za pacjenta, to on zna siebie, a nie badający jego).
Motywacje mogą być różne, dzieli się je na wewnętrzne i zewnętrzne. Wewnętrzne mogą obejmować karanie siebie (za konkretny czyn bądź z nienawiści do siebie), własnego nieakceptowanego ciała (niekoniecznie wiąże się to z transseksualnością), poczucie bólu. Czemu ktoś chciałby czuć ból, z definicji nieprzyjemny? Ludzka uwaga nie jest zbyt podzielna – jedno wystarczająco silne doznanie nie pozwala skoncentrować się na innym. Wolę odczuwać ból fizyczny niż psychiczny – mówią pacjenci, ten pierwszy jest łatwiejszy do zniesienia. Pozwala choć na chwilę zapomnieć o innych problemach, subiektywnie jeszcze gorszych od bolącej rany. Z drugiej strony ból może prowadzić do przyjemnych odczuć. Wyjaśnia to tzw. teoria procesów przeciwstawnych. Po wycieńczającym biegu pojawia się uczucie błogości. Mózg zapobiega bólowi po wysiłku, wydzielając endorfiny, cząsteczki o działaniu przeciwbólowym, odgrywające rolę endogennych opioidów. Nieprzyjemny bodziec powoduje przeciwstawną reakcję mózgu. W przypadku samouszkodzeń może być podobnie. Aczkolwiek nadużywany przez lata układ endogennych opioidów w końcu się rozregulowuje – pacjent przestaje w ogóle czuć ból przy samouszkodzeniach.
Mogą być jeszcze inne motywacje wewnętrzne – ktoś lubi widok blizn, płynącej krwi, uspokaja go to, musi się wyżyć, a nie chce skrzywdzić kogoś innego. A może to po prostu impuls, którego nie potrafi powstrzymać.
Motywacje zewnętrzne skierowane są ku innym. Pacjent chce podświadomie pokazać, jak bardzo cierpi, prosi o pomoc, której zwłaszcza w unieważniającym środowisku inaczej nie otrzyma, ślady na rękach mają dowodzić, że naprawdę cierpi. Lub, znacznie rzadziej, odwrotnie – mają ukarać innych: zobacz, jak przez ciebie cierpię, co mi zrobiłeś. Zdarzają się SU instrumentalne, dokonywane, by otrzymać pożądane dobro, nie tylko materialne, ale też uwagę, zgodę itd. Mogą w końcu wzmacniać relacje, zwłaszcza jeśli adolescent wpadnie w środowisko rówieśnicze, w którym inne osoby dokonują SU.
Motywacje zewnętrzne zazwyczaj nie są przez pacjenta uświadamiane, działają na zasadzie pozytywnych wzmocnień. Ponieważ wśród młodzieży leczącej się psychiatrycznie, nawet tej części określającej siebie i kolegów wulgarnie, określeniami „dziwka”, „szlauf”, by wymienić te łagodniejsze, najgorszą obelgą, powodującą natychmiastowe pogorszenie, bywa nazwanie kogoś „atencjuszem / atencjuszką”, rozmowa z taką osobą bywa szczególnie trudna. Przyzwyczajeni do unieważniającego środowiska, pacjenci tacy doszukują się kolejnego podważania ich cierpienia nawet w wypowiadanych z zupełnie inną intencją, ale nieostrożnie sformułowanych słowach osoby próbującej udzielić im pomocy.
No i przede wszystkim trzeba poznać przyczynę – co takiego dzieje się w życiu nastolatka, że dochodzi do SU.
W leczeniu najważniejszą rolę odgrywają metody psychoterapeutyczne. Nie ma żadnych zarejestrowanych leków. Można poza wskazaniami rejestracyjnymi zmniejszyć impulsywność, zmniejszyć napięcie czy poprawić nastrój, jeśli samouszkodzenia towarzyszą takim problemom.
Likwidujemy więc przyczynę – leczenie rozpoznania podstawowego, psychoterapia rodzinna celem zmiany sytuacji w domu, interwencja w szkole itd. Ale na to trzeba czasu. A tymczasem pacjent się tnie.
Znaleźliśmy funkcję SU, możemy więc spróbować je czymś zastąpić. Najlepiej gdyby pacjent sam znalazł takie czynności, które przejmą tę funkcję – wtedy będą jego / jej, a nie narzucone przez dorosłych. Jeśli jednak nie potrafi, wymaga podpowiedzi. Początkowo mogą to być tzw. negatywne czynności zastępcze, jak często dość skuteczne prztykanie się gumką recepturką (aczkolwiek trzeba uważać, by nie przesadzić). Inne czynności obejmują uderzanie w poduszkę, darcie papieru, sport, śpiew, pisanie, w tym opisywanie swoich uczuć, malowanie, inne formy sztuki, słuchanie muzyki, rozmowa z ludźmi, praca, ćwiczenia relaksacyjne (zwłaszcza oddechowe), czytanie książek, maści czy okłady – ciepłe bądź zimne – na miejsce, gdzie planowano SU, malowanie sobie ran, zdrapywanie, malowanie płynącej krwi, trzymanie w ręce chłodnej pomarańczy (uprzedzając pytania: to pomysł z książki uznanego eksperta Barenta Walsha) i co komu jeszcze do głowy przyjdzie, byle było bezpieczne. Wzmocnienia, jak w typowej terapii behawioralnej, też się przydadzą.
Lepiej nadają się do takiej pracy terapeuci niż lekarze. Ponadto w dostępnym w poradni na NFZ lekarzowi czasie najczęściej po prostu nie można tego przeprowadzić. Niekiedy zaś mimo czasu i starań leczenie nie idzie. Pacjent nie potrafi wskazać, po co dokonuje SU, a z przerobionych wszystkich dziewięciu grup czynności zastępczych według B. Walsha żadna mu nie pasuje. To nie jest łatwe leczenie. Już samo zmniejszenie częstości dokonywania samouszkodzeń jest sukcesem.
Marcin Nowak
Bilbiografia
- Walsh BW: Terapia samouszkodzeń. WUJ, Kraków 2014
Ilustracja: Panapp, Blood stain, za Wikimedia Commons, CC BY-SA 3.0
Komentarze
Rozumienie ,zrozumienie i porozumienie
Pan Nowak przedstawia trudna sprawe swmouszkodzen. Zadaje pytanie jaka pomoc jest mozliwa tym osobom. Moim zdaniem pomoc jest mozliwa. Najpierw trzeba zrezygnowac z Boga chodzi tu o zniesienie relacji z nieistniejacym suprwajzorem. Nastepnie nalezy oddzielic nasze emocje nas od niezaleznego od nas filmu zycia. Jak to wytlumaczyc osobom zatraconym w emocjach nie wiem. W koncu rodzi sie sznasa na porozumienie i szacunek dla nas wszystkich.
W tym wpisie widac jak na dloni koniecznosc poznania problemu swiadomosci i zwiazanego z nia problemu emocji tak czesto eksploatowanego przez naszych bezmyslnych wspolobywateli tego ziemskiego padolu.
@Marcin Nowak
(…) zazwyczaj jednak używając tego terminu, ma się na myśli świadome samookaleczenie ostrym narzędziem.
Nie wiem, czy zdarzają się zamierzone samouszkodzenia poprzez zadawanie sobie ran tłuczonych / miażdżonych. Za to oparzenia termiczne (zwykle papierosami) w tej roli są notowane chyba dość często?
ma to sens: SU najczęściej jest objawem
Tu wychodzą dwa kłopoty: pierwszy jest lokalno-językowy. „Zaburzenia psychiczne” mogą po polsku oznaczać (I.) jednostkę rozpoznawczą z rozdziału 5 ICD (i stosowny kod „F-cośtam”). Odpowiada to nazwie „mental/behavioural disorders”. Ale „zaburzenia psychiczne” mogą też oznaczać (II.) jakiekolwiek objawy, które człowiekowi – mówiąc potocznie – walą na dekiel, niezależnie, czy to się dzieje w przebiegu choroby somatycznej, zaburzeń psychicznych w sensie (I.), czy są to objawy izolowane, niespecyficzne, niedające się (przynajmniej w danej chwili) powiązać z żadną jednostką nozologiczną (ale są na to kody w końcowych rozdziałach ICD, bo coś pacjentowi do papierów wpisać trzeba).
Drugi kłopot jest uniwersalny – w rozdziale 5 trudno jest odróżnić znaczenie (I.) od (II.), bo disorders same są zespołami objawów, bez ustalonej etiologii i patomechanizmu (nie są „prawdziwymi chorobami”).
W populacji rozwojowej objawy psychiatryczne zazwyczaj pojawiają się po przekroczeniu zdolności adaptacyjnych młodego człowieka. A więc na skutek problemów.
Czy to znaczy, że „problemy” są zupełnie relatywne i oznaczają „cokolwiek, co przerasta zdolności adaptacyjny osoby XY w stopniu dostatecznym, żeby się pocięła”?
SU są bowiem zaraźliwe (…). Jeśli na oddziale potnie się jedna osoba, w najbliższej przyszłości można oczekiwać kilku kolejnych (…)
Podobno w więzieniach było kiedyś tak samo (np. lokalne epidemie tzw. „połyków”) i być może nadal jest.
Wyjaśnia to tzw. teoria procesów przeciwstawnych. Po wycieńczającym biegu pojawia się uczucie błogości. Mózg zapobiega bólowi po wysiłku, wydzielając endorfiny, cząsteczki o działaniu przeciwbólowym, odgrywające rolę endogennych opioidów. Nieprzyjemny bodziec powoduje przeciwstawną reakcję mózgu. W przypadku samouszkodzeń może być podobnie.
„Może być”, ale czy wnioskowanie to ma jakieś podstawy poza analogią? Czy są badania na temat wydzielania endorfin po urazach niezamierzonych i jego efektów? Mnie się wydaje, że skuteczność tej „reakcji przeciwstawnej” – jeśli jakaś w ogóle jest – nie jest imponująca, wnioskując z poziomu konsumpcji leków przeciwbólowych (oraz np. z tego, że samouszkodzenia w poszukiwaniu uczucia błogości nie są praktyką rozpowszechnioną). Oczywiście spekuluję.
Pacjent chce podświadomie pokazać, jak bardzo cierpi, prosi o pomoc, której zwłaszcza w unieważniającym środowisku inaczej nie otrzyma, ślady na rękach mają dowodzić, że naprawdę cierpi.
No to w unieważniającym środowisku i tak chyba się nie doczeka. Najwyżej wyślą go do chirurga, żeby go doraźnie zacerował.
„szlauf”
Wydaje mi się, że funkcjonuje raczej „ta szlaufa” niż „ten szlauf”.
Bardzo ciekawy artykuł i, wydaje mi się, potencjalnie bardzo użyteczny.
Ta szlaufa czyli dziwka.
Ten szlauf to czasem spotykany zdeformowany germanizm czyli szlauch = wąż ogrodowy, strażacki etc. do polewania wodą
Zdarzają się SU tępym narzędziem, ale bardzo rzadko. Przypalanie znacznie częściej.
Tak, chodzi o problemy przekraczające możliwości konkretnego dziecka.
Istotnie, dlatego często SU eskaluja. W ten sposób rozwinąć się mogą zaburzenia osobowości.
Ja słyszałem w rodzaju męskim.
Endorfiny czasami sa wydzielane. Wiekszoc zycia spedzamy wiec bez emocjonalnego efektu endorfin. Kontrola emocjonalnych reakcji jest moim zdaniem droga do zapobiegania SU. Poznanie i zrozumienie swiadomosci wyeliminuje w przyszlosci choroby psychiczne i zmieni ludzi w spoleczenstwo ahedonikow. Czy mozliwe jest zycie bez emocji. Nawet stoik czasmi nie jest stoikiem.
@Gammon
„Wydaje mi się, że funkcjonuje raczej „ta szlaufa” niż „ten szlauf”.”
Słyszałam w obu.
Za czasów swoich kilku chwil w gastronomii.
Na większych imprezach, weselach, bankietach itp,
kuchnia kończyła prace wraz z wydaniem ostatniego gorącego
zamówionego dania.
Obsługa, po zapanowaniu nad salami dla gości, zmiotła podłogi
kuchni, obieraka, i zlewała uprzątnięte szlaufem właśnie, do kratek ściekowych.
Jedna do drugiej miedzy sobą, używałyśmy tej drugiej formy,
np „wypnij szlaufa z obieraka, i spłukuj w moja stronę,
ja poposuwam sie do ciebie , od drugiego końca…” zdarzała sie ze zostawało sie z kimś nowym na noc, niewiedzącym co i jak, stąd tyle wypowiedzianych słów…
( jestem w stanie sobie Ciebie wyobrazić jak zzieleniałeś z zakłopotania 🙂 )
@Marcin Nowak
Dziękuję pięknie za odpowiedź.
@Bohatyrowiczowa
jestem w stanie sobie Ciebie wyobrazić jak zzieleniałeś z zakłopotania
Nie zzielenieję, moja obudowa nie zawiera miedzi.
Poprawnie jest ten SZLAUCH a nie żadna szlaufa.
@kaesjot
Poprawnie jest ten SZLAUCH a nie żadna szlaufa.
Ale tu o faktycznym slangu mowa, nie o formalnej poprawności językowej. Część ludzi przekręca szlauch na „szlauf”, bo im to jakoś pasuje fonetycznie. I prawdopodobnie od „ten szlauf” powstała następnie „szlaufa”.
@Gammon
” I prawdopodobnie od „ten szlauf” powstała następnie „szlaufa”.”
Prawdopodobnie(?!) następnie(?) w odniesieniu do czego?
Wpis z 17:25, tak Cie podbudował? Wąż z gumy, guma do żucia?!
Wróciłam z Waw bez pamiątki dla siebie, nie było tam niczego co chciałabym
p o s i ą ś ć…
Kupuję sobie właśnie kilka książek, jedną z nich, pierwszą jest „Pan Wilk i kobiety”
pamiętnik, w 2013 40 latka , wydedukowałam że jest w moim wieku obecnie.
Zmierzę się z nią, potraktuje po trosze jak książkę kulinarną, zaczerpnę z samego przepisu albo doboru składników…
Czy książka jest w stanie mnie zmienić(?) przechwalanie jej posiadaniem,
ukarze mnie w innym świetle?
Zamulę, schładzam spuchnięta girkę, w misie z wodą, zamącić się jej nie da,
ale jej plusk, może wzbudzić ciekawość przechodzących pod moim balkonem…
Muzeum Drukarstwa w Warszawie, na ulicy bliżej mi nieznanej,
chyba mural, panorama w kolorze niebieskim, z Pałacem Kultury i Nauki
po prawej stronie, w kolorze brązowym jakaś fabryka…
Szukam, w necie na co patrzyłam a nie znajduje odpowiedzi?!
A na słuchawce:
https://www.youtube.com/watch?v=aRQkifjhWZo
Muszę!
W ubiegłym wieku mówiono ‘ta rura’ a nie ta szlaufa.
No coz widać zrobilo się europejsko i jezyki obce w modzie.
Również, SU w postaci sznytow, sznytek, itp. a z niemieckiego schnitt, były to często okaleczenia inicjacyjne do wejścia w jakaś grupę małolatów z tak zwanych dołów społecznych.
Tatuaże były jedynie widoczne u grypserow i młodzieży ze szkól poprawczych a tu patrzcie państwo świat poszedł naprzód.
Wszelkiego rodzaju upiększenia ciała w postaci kolek w uszach, nitów w wargach i innych wargach tez weszły w obieg. A już najlepsze są modyfikacje w tygrysa albo inne zwierzę.
https://en.wikipedia.org/wiki/Stalking_Cat
Niewątpliwie jest to jakaś choroba, ale ma prawdopodobnie tez dość pierwotne atawizmy kulturowe.
Ludzie lubią robić krzywdę i nie tylko sobie, a nawet ja uzasadniać.
Dyskutowaliśmy o wszelkich mutilacjach przy okazji Szarlatanerii w medycynie wiec nie będę się powtarzał.
A teraz kilka innych ladnych slow
Waserwaga , Szpital, Kielnia, Krawat , Fałsz , Handel, Szpachla , Pędzel , Plac itd.
Dużo slow Niemcy jak w powyższym przykladzie zapożyczyli od Polakow.
no a Europie daliśmy widelec.
@Bohatyrowiczowa
zwiedz muzeum neonow w Warszawie
Muzeum Neonów
Soho Factory
ul. Mińska 25, Budynek 55
jak bedziesz miala okazje to pozdrow kustosza Davida S. Hill
neon ‚Spolem’ chyba projektowal moj ojciec a wykonal moj ojciec chrzestny
– zaimponujesz wiedza kustoszowi ha ha
@Bohatyrowiczowa
Prawdopodobnie(?!)
Takie bajezjańskie „prawdopodobnie” – „wydaje mi się, że raczej tak niż nie”.
następnie(?) w odniesieniu do czego?
Następnie w sensie chronologii – później, niż ludzie zaczęli przekręcać „szlauch” na „szlauf”.
Wpis z 17:25, tak Cie podbudował? Wąż z gumy, guma do żucia?!
R.S. sugeruje, że to treścią odpowiada dawniejszemu określeniu „rura”. A jeśli to nie z tego powodu, to nie mam pojęcia z jakiego. Może z żadnego konkretnego, język i jego zmiany chyba nie podlegają sztywnym prawidłowościom (na przykład „czemu się mówi szewc i krawiec, a nie krawc i szewiec”; [Lem]).
Muzeum Drukarstwa w Warszawie, na ulicy bliżej mi nieznanej
Muzeum Drukarstwa kojarzę tylko na Ząbkowskiej (Praga Północ). Z murali w tej dzielnicy znalazłem to
https://ultrafioletowo.pl/wp-content/uploads/2019/09/praga-mural-plonacy-palac-kultury.jpg
ale kolor i miejsce się nie zgadza (ul. 11 Listopada, daleko od Ząbkowskiej). Poddaję się.
R.S. Ja już w domciu, jesienią poszukam kustosza Davida S. Hill!
Mam ten mural 🙂
https://fabrykanorblina.pl/dziela-edwarda-dwurnika-i-poli-dwurnik-zagoszcza-%E2%80%A8w-fabryce-norblina/
Gdy się nim rozkoszowałam, siorka czytała co jest wokół,
podszepnęła zadzwoń do …Gammona i się dowiesz…
W porze obiadowej takich rzeczy się nie robi!
@Bohatyrowiczowa
Wcale tak znów dobrze nie znam tamtej okolicy, a chyba z rok nie przechodziłem tamtędy.
…a tamte okolice w ciągu roku mogą się zmienić nie do poznania. (Pomijając już inherentną nietrwałość murali i ruin, choć, skoro już tamte okolice, to Kamien i co? pewnie wciąż jest na ruinie)
@ppanek
Tempo takich zmian jest w pewien sposób – nie wiem – niepokojące? Tak jakby przed upadkiem wszystkiego zmiany musiały przyspieszyć, żeby wyrobić swoją normę na stulecia.