Która norma jest normalna?

18 grudnia 2019
Blog szalonych naukowców

W komentarzach do mojego ostatniego wpisu poświęconego ADHD pojawiło się pojęcie „normy”, „normalności”. Jako że słowo to bywa często używane także w debacie publicznej, niekiedy po kilkadziesiąt razy w jednej wypowiedzi, chciałbym dzisiaj przybliżyć rozumienie „normy” i związanych z nią pojęć w kontekście zdrowia psychicznego.

W internie sprawy te są o wiele prostsze. Tam mówi się o zdrowiu i chorobie. Ma zapalenie płuc – jest chory. Nie ma – jest zdrowy. No dobrze. Ale jak określić anemię, cukrzycę? Naprawdę pacjent z nieprawidłową glikemią (stężenie cukru w osoczu krwi) na czczo, ale jeszcze nie z cukrzycą, o wartości 125 mg/100 ml, i ten z cukrzycą o wartości 126 mg/100 ml – istotnie się różnią? Czy ten pierwszy naprawdę ma więcej wspólnego z pacjentem o nieprawidłowej glikemii na czczo wynoszącej 101 mg/100 ml?

Oczywiście, że nie, ale jakoś trzeba wprowadzić normy. Jak się tworzy normy? Bierze się populację ogólną, robi badania i opracowuje statystykę. Cechy żywego organizmu zazwyczaj zależą od wielu czynników. Statystyka uczy, że nawet przy różnych dziwacznych rozkładach poszczególnych czynników przy dużej ich liczbie dana cecha dąży do rozkładu określanego jako normalny. Czyli tego, co się przedstawia na wykresie za pomocą krzywej Gaussa (krzywej dzwonowej). A więc dużo wyników wokół wartości przeciętnej, mało wyników skrajnych. Ich rozrzut może być rożny, podaje się go zazwyczaj za pomocą odchylenia standardowego. (W teorii: dla każdego pacjenta liczymy, jak jego wynik różni się od średniej, podnosimy różnicę do kwadratu, dodajemy te wszystkie kwadraty i bierzemy z otrzymanej sumy pierwiastek. W praktyce: kopiujemy wyniki do programu statystycznego, niech liczy).

Rozkład normalny ma tę fajną cechę, że dany rozkład charakteryzują tylko dwie wartości: przeciętna (w tym wypadku średnia = mediana = dominanta) i odchylenie standardowe (podobnie jak czarna dziura rozkład normalny nie ma wąsów). Idąc dalej: w zakresie wartość przeciętna plus minus odchylenie razy ileś tam mieści się zawsze ten sam odsetek wyników. Możemy sobie odciąć dowolną część po lewej i po prawej i stwierdzić autorytarnie, że te wartości już się w normie nie mieszczą (najczęściej wartość przeciętna plus minus dwa odchylenia standardowe). A jeśli rozkład nie jest normalny? Istnieją testy statystyczne na normalność. Jeśli się ją wykluczy, wybiera się w programie statystycznym inną opcję.

Tak opisaną normę nazywa się statystyczną. Czy może mieć zastosowanie w przypadku zaburzeń psychicznych? Musielibyśmy mieć cechę wyrażoną ilościowo. Na przykład wynik testu psychologicznego. Najbardziej znany jest iloraz inteligencji. Test konstruuje się tak, by wartość przeciętna wyniosła 100, a odchylenie standardowe – 15. Norma zaczyna się od 70.

Czy jednak mówiąc o normalności, dyskutanci mają na myśli normę statystyczną? Przykładowo zaburzenia depresyjne dotyczą kilkudziesięciu procent populacji. Stanowią normę? Mamy przejść nad cudzym cierpieniem do porządku dziennego? Inny typowy przykład: homoseksualizm. W istocie dość często spotykany, a w wielu społeczeństwach podawany jako przykład czegoś „nienormalnego” (daleko szukać nie trzeba, nie będę cytował forów związanych z pewną opcją polityczną).

Rozpatrzmy jeszcze inny przykład. Pan X uważa, że w pokaźnym drzewie obok niego mieszka duch, który przemawia do niego. Czy jest to normalne? W Polsce osoba taka trafiłaby zapewne na obserwację psychiatryczną. A jeżeli pan X jest szamanem w Afryce? Inny przykład. Przypisywanie szczególnego znaczenia danym liczbom to objaw psychiatryczny zaliczany do zaburzeń myślenia. Oczywiście, ale ile to ma być tych potraw na wigilijnym stole?

Jak widać, po pierwsze, zachowanie może być oceniane jako normalne bądź nie w zależności od poglądów społecznych. Dane społeczeństwo coś uważa za normalne, czemuś innemu normalności odmawia. Zjawiska czy zachowania oceniane w danej kulturze czy środowisku jako nienormalne zazwyczaj uznawane są za rzadkie. Zapytajmy pana z marszu narodowego i panią z tęczowej demonstracji o rozpowszechnienie homoseksualizmu. Możemy dostrzec istotną różnicę (choć tutaj odpowiedzi mogą być zaburzone także w drugą stronę przez myślenie spiskowe, podobnie jak antysemityzm wiąże się z przeszacowywaniem liczby Żydów na świecie, rekordziści doliczyli się ich około miliarda).

A więc społeczna koncepcja normy. Co więcej widać, że to samo zachowanie może być normalne bądź nie zależnie od kontekstu nie tylko społecznego, ale wręcz konkretnej sytuacji. Paradowanie bez szczątkowego przynajmniej odzienia nie ujdzie jako normalne w biurze, natomiast to ubrani mogą poczuć się „nienormalnie” na plaży nudystów. Kluczowy jest kontekst.

Idąc dalej (i skracając), zobaczmy co WHO uznaje za zdrowie. Pisze o dobrostanie fizycznym, psychicznym i społecznym, itd. Nie o statystyce. Niekoniecznie o spełnianiu społecznych oczekiwań.

Otóż najważniejsza jest tzw. norma funkcjonalna. A więc pacjent nie musi zmieścić się w dwóch odchyleniach standardowych od normy i często nie może. Taka konstrukcja normy zakłada, że tyle a tyle osób się w niej nie zmieści. Nie musi żyć w taki sposób, jak jest to w danym społeczeństwie przyjęte (małżeństwo, dwójka dzieci, domek z ogródkiem, samochód, sport w postaci oglądania meczów piłki nożnej). Ma funkcjonować.

Jeśli dana osoba funkcjonuje, także społecznie, mimo pewnych odmienności w swoim zachowaniu, wiedzie szczęśliwe życie i nie krzywdzi innych, nie należy doszukiwać się u niej zaburzenia psychicznego (a tym bardziej choroby). Amerykańska klasyfikacja w DSM powtarza wielokrotnie w kryteriach istotne cierpienie spowodowane objawami diagnozowanego zaburzenia. W ICD to cierpienie często jest niejako w domyśle. Oczywiście aby funkcjonować społecznie, jakieś elementarne normy społeczne obowiązujące w danej grupie spełniać trzeba.

I na tym polega dzisiejsza psychiatria. Na diagnozowaniu problemów pacjenta celem pomocy mu w osiągnięciu optymalnego funkcjonowania, także społecznego. Nie na wyrównywaniu pod kreskę. No dobrze, a przymus leczniczy? Ogranicza się do pacjentów, którzy z powodu zaburzeń czy choroby psychicznej zagrażają sobie bądź innym. W takim przypadku trudno mówić o dobrym funkcjonowaniu. Jeśli odmienność danej osoby nie przeszkadza jej wieść szczęśliwego życia i nawiązywać satysfakcjonujących (obustronnie) relacji z innymi, nawet dalekie odejście od statystycznej czy społecznej „normy” nie czyni takiej osoby „nienormalną”.

Marcin Nowak

Ilustracja: M. W. Toews, Standard deviation diagram. Z Wikimedia Commmons, CC Attribution 2.5 Generic