Czemu lekarz nie ma czasu rozmawiać z pacjentem

14 grudnia 2018
Blog szalonych naukowców

Pacjenci rzadko narzekają, że lekarz przepisał złe leczenie, popełnił błąd medyczny itd. Często natomiast słyszy się, że lekarz nie porozmawiał, nie wysłuchał, nie wytłumaczył… Skąd to wynika? Niektórzy pewnie po prostu nie potrafią rozmawiać. Obecnie na studiach medycznych prowadzi się zajęcia, podczas których uczy się rozmawiać. Brak predyspozycji? Często. A może po prostu w polskiej rzeczywistości nie na tym praca lekarza polega? Na czym więc?

Jak jest w przychodni, każdy widzi. Lekarz widzi pacjenta najczęściej przez 5-10 minut, bo tyle jest czasu na pacjenta, i przez większość czasu pisze. A jak to wygląda w szpitalu, gdzie pacjentów na lekarza przypada znacznie mniej, a mimo to pacjent podczas hospitalizacji często widzi go kilka minut dziennie?

A więc najpierw przyjęcie do szpitala. Pacjenci tego nie lubią, bo trzeba długo czekać w Izbie Przyjęć, a potem podpisywać wiele papierów. Pacjent wyraża zgodę na hospitalizację. Niekiedy podpisuje także dokument, że zapoznał się z regulaminem oddziału. Drukuje się dokument dotyczący przyjęcia. Potem oświadczenie o upoważnieniu do informacji i dokumentacji (to dwie różne rzeczy), którą poświadcza pracownik szpitala. Jeśli to szpital kliniczny, pacjent może być poproszony o wyrażenie zgody na rozmowy ze studentami. Aha, w przypadku dziecka podpisuje opiekun prawny. W przypadku „małoletniego powyżej lat 16” (nie ma krótszego określenia) podpisują oboje (tzw. zgoda równoległa). Co w razie braku możliwości udzielenia zgody? Jeśli pacjent jest nieprzytomny, a np. trzeba od razu kroić, lekarz decyduje po konsultacji z innym specjalistą. Oczywiście musi to porządnie opisać w dokumentacji.

Jeśli pacjent z uwagi na swój stan psychiczny zagraża sobie lub otoczeniu i nie chce wyrazić zgody (bo woli np. biegać z nożem lub zmierza do zagłodzenia się na śmierć), można go przyjąć na oddział psychiatryczny bez zgody. Wypełnia się dokument z zatrzymania bez zgody, dokument informujący dyrekcję i dokument informujący sąd (na wszystko górne ograniczenia czasowe).

Jeśli przyjmowane jest dziecko bez obecności rodzica (bo np. nie ma z rodzicem żadnego kontaktu, jedzie z drugiego końca Polski, przebywa w Holandii albo, co też się zdarza, jeszcze nie wytrzeźwiał) i trzeba je przyjąć z uwagi na stan zdrowia, postępuje się podobnie. Jeśli pacjent przybywa pod opieką opiekuna faktycznego (dajmy na to babcia, choć i dziadek się zdarza), opiekun taki może wyrazić zgodę jedynie na nieinwazyjne zbadanie dziecka (tzn. zwykle może i wyraża zgodę na wszystko, ale zgoda taka nie jest prawnie ważna). Jeśli opiekun prawny wyraża zgodę, a małoletni powyżej lat 16 nie – jest awantura. Jeśli pacjent potem stwierdzi, że jednak się zgadza na pobyt, pisze się ponownie do sądu. Jeśli się go wypisze, też pisze się do sądu. Jeśli pacjent wycofa zgodę, a istnieją przesłanki do zatrzymania bez zgody na oddziale psychiatrycznym, pisze się. Jeśli małoletni powyżej lat 16 wycofa zgodę, a opiekun prawny nie (albo odwrotnie) – jest awantura. W uproszczeniu.

Dobrze, ogarnęliśmy zgodę na przyjęcie. To teraz właściwa historia choroby. To już powinien zrobić lekarz. Krótki wywiad i badanie umieszczane na początku dokumentacji. Ocena epidemiologiczna. W niektórych szpitalach dodatkowe sprawy, np. ocena ryzyka samobójczego w szpitalu psychiatrycznym.

Pacjent jest przyjmowany na oddział. Tutaj jest badany kolejny raz, tym razem wnikliwiej. Przedmiotowo, podmiotowo. Opisuje się to w dokumentacji. Zleca się badania. Są podobno jeszcze szpitale, gdzie lekarz bazgrze listę badań na kartce, ale zazwyczaj robi się to w systemie informatycznym. Potem i tak się to drukuje (na kilku kartkach, bo badania różnego typu niekiedy muszą być oddzielnie – tak, trzeba wiedzieć, które badanie wybrać z której listy, a nieraz też które badania z jednej listy wydrukować oddzielnie, bo inaczej nie będą zrobione). Oddzielny druk na każde badanie nielaboratoryjne, np. EKG. Potrzebna konsultacja innego specjalisty? Kolejny druk.

Zleciliśmy badania, czekamy na wyniki. Tymczasem trzeba pacjenta zacząć leczyć. Zakłada się kartę zleceń, na której znajduje się dawka każdego przyjmowanego leku. Często także godzina podania. Gdy pacjent nie przyjmuje leków, wypisuje się pustą kartę z informacją, że pacjent leków nie przyjmuje. Problem powstaje, gdy pacjent leczy się lekiem, którego szpital nie posiada. Generalnie oddziały diabetologiczne mają wiele leków na cukrzycę, ale niekoniecznie inne niż podstawowe preparaty dermatologiczne, na chirurgii z kolei może nie być wyboru leków na cukrzycę.

No ale pacjent musi brać. Co robić? Trzeba zamówić. Lekarz prowadzący wypisuje druk zamówienia, określając, dlaczego sprowadza taki lek (musi się tam znaleźć informacja, że pacjent lek brać powinien i że brakuje leku w receptariuszu szpitalnym, inaczej nie zamówią – mimo że lek zamawia się zawsze właśnie dlatego, że pacjent lek brać musi, a nie ma go w receptariuszu szpitalnym). No dobra, najpierw lekarz szuka tego druku. Pod ręką zazwyczaj ma tylko kilkadziesiąt (tak, kilkadziesiąt) tych najczęściej używanych. Znajdzie, wypisze (w razie czeka pójdzie po druk na inny oddział). Zanosi druk do akceptacji ordynatora (teraz się często pisze: „specjalisty kierującego zespołem medycznym”). Po uzyskaniu pisemnej zgody na tym samym druku zanosi go do pielęgniarki oddziałowej, która dopisuje swoją zgodę i zanosi go do apteki szpitalnej – to już na szczęście ostatnia zgoda.

Zaraz, zaraz, chcemy podawać leki? A pacjent się zgodził? No podpisywał niby… Co podpisywał? Na Izbie Przyjęć? Zgodę na hospitalizację podpisywał. Czyli tylko na to, że będzie przebywał w szpitalu, jak sama nazwa wskazuje. Zgoda na hospitalizację nie jest więc zgodą na leczenie. Zanim zaczniemy leczenie, powinniśmy uzyskać na nie zgodę. Nie musi być na piśmie, ale zazwyczaj się tego wymaga – ze względu na wartość dowodową.

Pół biedy, gdy pacjent leczony jest standardowo. Gorzej, gdy leczony jest poza wskazaniami, czyli „off label”. Najczęściej chodzi o dzieci leczone lekami dla dorosłych. Generalnie już samo wyrażenie „eksperymenty medyczne na dzieciach” źle brzmi, dlatego leków zarejestrowanych dla dzieci jest dużo mniej. Najnowsze leki odpadają. Można je zastosować za zgodą opiekuna prawnego (i małoletniego, który ukończył lat 16, czy kolejny raz wspominać o awanturze w razie konfliktu oświadczeń?) w ramach – de iure – tak, eksperymentu medycznego. Nawet jeśli lek stosuje się u dzieci od lat 20, ale producent nie postarał się o rejestrację (bo np. mu się nie opłaca, dzieci jest mało, a za rejestrację trzeba płacić), jest to formalnie eksperyment medyczny. Więc musi być oddzielna zgoda itp. Zdarza się, że rodzic podpisuje podczas jednej hospitalizacji z pięć takich zgód.

A więc lekarz leczy, co stanowi miły dodatek do jego pracy, i zapisuje obserwacje. Czyli codzienne badanie pacjenta. Chcąc zrobić to porządnie, powinien napisać, co każdego dnia wybadał (także wówczas, gdy stan pacjenta przez miesiąc się nie zmienia), co jeszcze zrobił, co planuje zrobić, jakie jest leczenie (czyli co napisał w karcie zleceń; jak mu się nie chce, pisze „leczenie według karty zleceń”), jakie inne dokumenty wypisał (tak, lekarz zamieszcza w dokumentacji informacje o tworzonej przez siebie innej dokumentacji).

Złośliwi mówią, że jeśli pacjent chce żyć, medycyna jest bezsilna. A więc pacjentowi się polepsza. Można go wypisać. Czyli robimy wypis. Zdarzają się krótkie wypisy, na jedną stronę. Widywałem i takie na siedem. Pacjent lub opiekun prawny podpisuje, że otrzymał wypis (tzw. kartę informacyjną).

Pacjent wypisany, lekarz kończy dokumentację. Zdarza mu się nad wykończeniem pojedynczej historii choroby siedzieć godzinę. Trzeba sprawdzić podpisy, pieczątki. Pod każdym zleceniem, każdą obserwacją, każdym wpisem. Pod każdym skreśleniem – podpis, pieczątka, data skreślenia. Puryści twierdzą, że i data skreślenia, i powód skreślenia. Na przykład literówka. No i czy są te wszystkie potrzebne dokumenty. Odrębną dokumentację, również z obserwacjami, pisanymi nieraz dwa razy dziennie, przygotowują pielęgniarki. Niektórzy inni pracownicy też. Wyniki badań, konsultacje, oświadczenia takie i owakie… Są jeszcze takie odziały, na których lekarz sam numeruje strony. Bo strony muszą być ponumerowane. Inaczej dokumentacji nie przyjmą. No dobra, ale ile tego jest? Chude historie choroby liczą po kilkadziesiąt stron. Grube – kilkaset. Kiedy nie ma systemu komputerowego, zdarza się, że jeden lekarz wypisuje 30 stron – jednego dnia i o jednym pacjencie.

Cud, że zdarzają się lekarze, którzy wbrew systemowi jeszcze w ogóle rozmawiają z pacjentem.

Ilustracja: Przyszła dokumentacja medyczna? Zdjęcie wykonane przez autora