Zgoda, zgoda!

12 listopada 2019
Blog szalonych naukowców

Dzisiaj chciałbym zająć się problemem zgody. Nie na świecie, nie w polityce, ale w znacznie bardziej ograniczonym zakresie. Problemem wyrażania zgody w medycynie.

Do zajęcie się tematem skłoniło mnie kilka spraw. Primo – pewne komentarze do poświęconego magii tekstu „Burak jako sympatyczna roślina magiczna”. Secundo – do kolejnego tekstu na tym blogu („O konieczności eksperymentowania na dzieciach”) też pasuje. Tertio (i od tego zaczniemy) – przeglądając Wikipedię, zauważyłem rozpoczęcie działalności przez konto Stopnop, którego nick kojarzy się z nazwą pewnego stowarzyszenia. Spod pióra (klawiatury?) rzeczonego użytkownika wyszła biografia pani Justyny Sochy, pełniącej funkcję prezesa znanego z działalności na rzecz wolnego wyboru (w wersji dla sympatyków) bądź działalności antyszczepionkowej (w wersji dla reszty świata) Stowarzyszenia Stop Nop, zajmującego się zwalczaniem obowiązku szczepienia dzieci w Polsce.

Zanim treści te zostały z artykułu usunięte, przeczytałem, że wskazana pani „organizowała liczne zgromadzenia publiczne w obronie praw obywatelskich i lekarzy respektujących prawo do świadomej zgody na zabiegi medyczne”. To czym jest ta świadoma zgoda?

W starożytności lekarz (w przeciwieństwie do chirurga) zaczynał edukację od studiowania filozofii, urzędował często przy świątyni i cieszył się autorytetem wręcz boskiego wysłannika. Zacytujmy Przysięgę Hipokratesa: „Zdrowy tryb życia i sposób odżywiania zalecał będę wedle swoich sił i osądu, mając na względzie pożytek cierpiących, chroniąc ich zaś przed szkodą i krzywdą”. Inne, zdaje mi się, że starsze tłumaczenie mówiło, że lekarz będzie choremu życie „urządzał”. Czym jest bowiem chory wobec boskiego majestatu medycyny?

Średniowiecze zrobiło w tej kwestii niewiele, a i czasy nowożytne istotnych zmian nie przyniosły. W XIX i na początku XX w. pacjent cały czas miał się jeszcze podporządkować zaleceniom lekarza, a tworzone kodeksy etyczne czy inne dokumenty bez zażenowania potrafiły traktować o przewadze moralnej lekarza, której wszak zakazywały nadużywać. Wobec tego, a jakże, „lekarz z wszelką słusznością żądać może od chorych spełnienia wszystkiego, co dla zdrowia (…) wedle jego przekonania jest pożyteczne” (za Kubiakiem).

Wszystko zmieniło się po II wojnie światowej. Zbrodnicze eksperymenty przeprowadzane w obozach koncentracyjnych nie były ani jedynymi, ani pierwszymi, ani ostatnimi badaniami na ludziach z pogwałceniem – o ile nie specyficznych norm prawnych, bo ich jeszcze nie było – ale wszystkiego, z czym wiązać się powinno postępowanie z drugim człowiekiem.

Wcale nie lepiej postępowali Japończycy w specjalnym ośrodku w Mandżurii, o poczynaniach których mało wiadomo, gdyż ich działań żadna z ofiar nie przeżyła. Ale przecież, co prawda mniej drastyczne, ale też stanowiące jaskrawe pogwałcenie najważniejszych norm postępowania lekarskiego, badanie z Tuskegee kontynuowano długo po wojnie. A zarażenia dzieci wirusami naprawdę nie wymyślili twórcy serialu „Z Archiwum X”. Władze i opinia publiczna zwróciły jednak uwagę głównie na eksperymenty hitlerowców.

Zastanawiając się, co zrobić, by tak straszne działania więcej się wydarzyć nie mogły, zaczęto zwracać uwagę na prawa pacjenta, w tym prawo do wyrażenia zgody. Możliwość przeprowadzenia eksperymentu medycznego uzależniono od konieczności wyrażenia przez pacjenta/probanta zgody (stanowiącej dzisiaj kontratyp, czyli okoliczność wyłączającą karalność – w polskim kodeksie karnym to art. 27). Rozwiązania wprowadzone celem uporządkowania kwestii eksperymentów medycznych przeniesiono następnie na zwykłe postępowanie lekarskie.

Na co więc obecnie wymagana jest zgoda w postępowaniu medycznym? Na wszystko. Istnieją pewne nieliczne wyjątki opisane ustawowo (dotyczące głównie chorób zakaźnych, zaburzeń psychicznych i z drugiej strony prowadzenia dokumentacji medycznej). Ale o wyjątkach może innym razem.

Otóż na prawie każde postępowanie personelu medycznego pacjent musi wyrazić zgodę. Ale przecież nie wyrażamy zgody na wszystko…? Własnie że wyrażamy. Tylko że zgoda nie musi mieć formy pisemnej.

Jeśli pan Kowalski chce sprzedać panu Kowalczykowi dom i umawiają się na to ustnie, to nawet mimo ich zgodnego oświadczenia o zawarciu umowy oraz wyciągu z konta bankowego świadczącego o przelewie zgodnie z polskim prawem dom nie został sprzedany. Umowa sprzedaży wymaga formy pisemnej pod rygorem nieważności. Inspekcja Pracy zwalcza zawieranie ustnych umów o pracę. Tymczasem zgoda w medycynie nie musi być nawet ustna.

W przypadku zwyczajnych, niewiążących się z istotnym ryzykiem czynności medycznych, jak pomiar ciśnienia tętniczego, wystarczy zgoda dorozumiana, zwana również przez prawników konkludentną. Jeśli z zachowania pacjenta jednoznacznie wynika, że wyraża zgodę na zaproponowane mu działanie personelu medycznego, to przyjmuje się, że się zgadza. Jeśli lekarz mówi: „Zmierzę panu ciśnienie”, na co pacjent kładzie rękę na biurku, odsłaniając ramię, to z jego zachowania wywnioskować można, że wyraża zgodę.

W przypadku zabiegów związanych z większym ryzykiem, np. operacji, wymaga się już zgody na piśmie. Jednak wymóg ten ma charakter wyłącznie dowodowy. Oznacza to, że jeżeli żaden papier z podpisaną zgodą się nie zachował, ale pacjent i lekarz zgodnie twierdzą, że zgoda była, to wszystko jest w porządku, operacja została wykonana legalnie, za zgodą. Jeśli jednak pacjent po operacji poda, że on żadnej zgody nie udzielał, bo ze swoim objętym zapaleniem wyrostkiem robaczkowym był silnie związany, to lekarz będzie musiał wykazać, że zgoda była. W przeciwnym wypadku grozi mu odpowiedzialność wielorakiego rodzaju. A czy po pół roku ktokolwiek będzie pamiętał, czy pacjent rzeczywiście przed operacją wyrażał ustnie zgodę?

A co jeśli pacjent nie może podpisać zgody? W oddziale chirurgii ręki może to być sytuacja dosyć częsta. Silny parkinsonizm też może pisanie uniemożliwiać. Podawano takie pomysły, że może pacjent będzie pozostawiał odcisk palca… A kiedy pacjent nie ma rąk? Otóż zgoda może być udzielona ustnie, ale w obecności dwóch świadków – którzy to świadkowie własnymi podpisami zaświadczą, że wobec nich pacjent zgodę wyrażał.

Ale po co w ogóle ta zgoda? Ponieważ jeśli lekarz wykona poprawnie operację, której pacjent sobie nie życzył, jego postępowanie jest nielegalne. Nieważne, że chciał pomóc, że operacja się udała. I tak może zostać pociągnięty do odpowiedzialności. Pacjent mógł obawiać się wycięcia pęcherzyka żółciowego, mógł nie chcieć dostosowywać się do życia po operacji, może okresowe bóle mu tak bardzo nie przeszkadzały, może miał z ich powodu jakieś dodatkowe korzyści, np. w rodzinie, a może ze względów religijnych nadawał jakiś sens swemu cierpieniu. Nie jest rolą lekarza to oceniać. Pacjent ma święte prawo się nie zgodzić.

Kiedyś uważano, że pacjent winien jest zachowywać się racjonalnie, a co jest racjonalne, wyznaczał oczywiście lekarz poparty majestatem medycyny. Później jednak zauważono, że ludzie się różnią, w kluczowych sytuacjach podejmują odmienne decyzje, dokonują wyborów, kierując się swoimi zróżnicowanymi systemami wartości, światopoglądami. Dziś od etyka usłyszeć można raczej, że racjonalność polega na doborze środków do wybranych przez siebie celów. Wybranych najwidoczniej nie przez rozum.

Nie można więc narzucać pacjentowi obcego światopoglądu, w szczególności światopoglądu lekarza (bo lekarz też jakiś ma, nawet jeśli go nie zauważa, bo etykę miał na studiach dawno), ani preferencji zdrowia ponad inne wartości. Co do zasady pacjent ma prawo się nie zgodzić na proponowane działanie. Zachowuje przy tym prawo do dalszej opieki przez lekarza, którego propozycję przyjął z wielkim poważaniem.

Jednak i tu są pewne granice. Oprócz autonomii pacjenta istnieje autonomia lekarza. Pacjent może się nie zgodzić na wszystko, ale nie może nic narzucić. Jeśli wyraża zgodę tylko na część procedur, lekarz może się nie zgodzić, o ile ma to uzasadnienie medyczne – np. rozpatrywany często casus motywowanej religijnie zgody na dość krwawą operację bez zgody na przetoczenie krwi. Lekarz ma prawo nie zgodzić się na doprowadzenie do śmierci pacjenta na stole operacyjnym przez wykrwawienie.

Wynika stąd jeszcze jedna kwestia. Jeśli pacjent ma ocenić, czy proponowane postępowanie służy realizacji wybranych przez niego celów, wyznawanych wartości, czy nie kłóci się z poglądami na świat, musi wiedzieć, na co się właściwie zgadza. Zgoda musi być świadoma. Pacjenta przed wyrażeniem przezeń zgody należy poinformować, na co właściwie się zgadza. Po zabiegach wystąpić mogą powikłania. Nie wynikają one z błędu medycznego, po prostu jak się wykona kilkaset zabiegów, mocą statystyki za którymś razem coś się z nieznanych powodów może nie udać.

O typowych powikłaniach pacjent powinien wiedzieć przez zabiegiem. Jeśli nie jest w stanie zaakceptować ryzyka, może nie wyrazić zgody na zabieg. Odpowiada za swoje błędy. Pacjent wiedział, godził się na ryzyko. A jeśli nie wiedział, to jak mógł się godzić?

Stąd wynika konieczność informowania pacjenta. Lekarz nie odpowiada natomiast za niemożliwe do przewidzenia, rzadkie, niekorzystne następstwa zabiegu, o których pacjenta nie poinformował, np. za to, że wystąpiła rzadka wada anatomiczna, której obecności nie można było przewidzieć, ani za to, że rany słabo się goją. Jak miał poinformować, skoro sam jeszcze nie wiedział?

No dobrze, a co zrobić, jeśli pacjent nie może wyrazić zgody, bo wiozą go nieprzytomnego z wypadku? Albo jeżeli ma pięć lat i na każdą propozycję personelu medycznego odpowiada gromkim „Nieee!!!”?

Podręczniki prawa medycznego czy etyki lekarskiej zgodzie poświęcają długie rozdziały. Trudno wszystko omówić w krótkim tekście. Zgodę w takich sytuacjach, a także związaną z nią kwestię zgody w przypadku szczepień, omówić spróbuję w przyszłości w osobnym tekście.

Ilustracja: zdjęcie wykonane przez autora

Bibliografia:

  • Kubiak R: Prawo Medyczne. C.H. Beck, Warszawa 2017