Przepisy na receptę

Po poezji kolorowych jesiennych liści i paradoksach koni coś bardziej prozaicznego: recepta lekarska. Po cóż zajmować się czymś tak nudnym? Najwyraźniej urzędnikom było to potrzebne.

Zacznijmy od tego, czym jest recepta. Jak uczą na studiach medyczny, jest to pisemne polecenie lekarza kierowane do farmaceuty. Nazwa wywodzi się z łaciny. Recepta zaczyna się od Rp, skrótu od Recipe, czyli „Weź”. Kilka dni temu pewna doświadczona lekarka wspominała czasy, gdy receptę można było napisać na dowolnej kartce papieru i była ważna. Dziś prawo szczegółowo się na temat recept wypowiada.

Zacznijmy od wielkości. Minimalne rozmiary recept prawo określa co do milimetra. Recepta zbyt mała jest nieważna. To teraz przejdźmy do treści.

Opis miejsca na dane pacjenta możemy pominąć. To rzeczywiście nic ciekawego. Weźmy to, co leży za Rp. Mamy więc nazwy leków. Zgodnie z prawem można wpisać nazwy międzynarodowe, ale prawie zawsze wpisuje się nazwy preparatów handlowych, pod jakimi leki sprzedają firmy medyczne. Taki paracetamol czy ibuprofen występują w dziesiątkach preparatów. Nazwa, dawka, postać (np. tabletki, kapsułki, syrop, krople do oczu). I najciekawsze – refundacja.

Mówi się dużo, jakie to leki drogie. Niektóre jak na przeciętną polską kieszeń rzeczywiście są drogie. Tyle że w rzeczywistości są znacznie droższe, niż się wydaje. Często dużą część całkowitej ceny pokrywa NFZ. No dobrze, ale czemu właściwie są drogie? Firma farmaceutyczna musi sporo wyłożyć, by wprowadzić lek na rynek. Badania podstawowe są jeszcze robione w uczelniach, dalej już nie jest tak pięknie.

  •  A więc trzeba mieć pomysł na lek. Wynika on często właśnie z badań podstawowych bądź z przypadkowych obserwacji podczas innych badań.
  • A więc biochemicy projektują lek (tak, patrzą, jak cząsteczka pasowałaby do targetu molekularnego, czyli celu działania leku). Na ślepo nie ma co strzelać.
  • To teraz chemicy muszą opracować sposób syntezy takiej cząsteczki (nawet jak się ją opracuje, synteza często trwa długie miesiące. Jeśli wydajność wynosi więcej niż pojedyncze procenty, to jest duży sukces).
  • Substancję trzeba przetestować. Najpierw trzeba to zrobić w laboratorium. Można użyć linii komórkowych, czyli specjalnych populacji komórek hodowanych do tego celu w laboratoriach. Oczywiście jest to drogie i zazwyczaj wniosek jest taki, że nowa substancja się nie nadaje.
  • Mamy badania in vitro, to teraz kolej na zwierzęta laboratoryjne. Czyli zwykle jakieś biedne szczury czy tym podobne futrzaki. Można wykorzystać model zwierzęcy – używa się zwierząt obrazujących pewne cechy choroby, którą ma leczyć nowa metoda. Np. myszy z cukrzycą. Trzeba uzyskać zgodę komisji bioetycznej (często płatną, i nie są to ceny rzędu kilku stów). Znowu najczęściej się okazuje, że nowa substancja jest trująca bądź nie działa.
  • Zwierzęta laboratoryjne przeżyły, substancja jest obiecująca, można zacząć badania na ludziach. Oczywiście znowu zgoda komisji bioetycznej. I faza – na niewielkiej grupie zdrowych ludzi. Jeśli im nie zaszkodzi, można przejść dalej. Nie dotyczy to onkologii, gdzie chemioterapia zazwyczaj szkodzi i podanie jej zdrowemu jest nieetyczne. Podaje się ją najczęściej ludziom, którzy mają mniej do stracenia, a więcej do zyskania.
  • II faza – można podać lek chorym, na razie niewielkiej grupie.
  • III faza – liczba chorych idzie w setki. Oczywiście trzeba zapewnić im bezpieczeństwo, zbadać to i owo, pokryć koszty.
  • IV faza – już po wprowadzeniu leku na rynek.

Jak widać, musi to wszystko kosztować bardzo dużo. Dysponując kwotami rzędu byle miliona złotych, można zapomnieć o próbach wprowadzenia leków na rynek. Dlatego nowe leki wprowadzają głównie międzynarodowe firmy farmaceutyczne, nikogo innego na to nie stać. A jak już zainwestują, to koszt musi się zwrócić. Wraz z kosztami wszystkich znacznie liczniejszych nieudanych prób. Przysługuje im też ochrona patentowa przez 20 lat. Po dwóch dekadach inne firmy mogą zacząć sprzedawać tę samą substancję, tworząc leki generyczne. Jest znacznie łatwiej, wystarczy badanie biorównoważności – czyli że po podaniu leku oryginalnego i genetyku stężenia substancji czynnej w osoczu są podobne. Cena jest zwykle mniejsza.

Ale i tak duża. Często zbyt duża, by przeciętny pacjent mógł lek kupić. Więc NFZ refunduje. Rodzaj refundacji przysługującej w konkretnym przypadku lekarz wpisuje na receptę. A jeśli lekarz się pomyli? Zależy, czy pomyli się na szkodę NFZ. NFZ kontroluje, jak lekarz rozporządza publicznymi pieniędzmi. Jeśli kontrola wykaże, że przepisał pacjentowi lek z nienależną refundacją, NFZ może okazać dobrą wolę. Wtedy różnicę w cenie pokrywa z własnej kieszeni lekarz. Jaka w tym dobra wola? Istotna, bo zwykle NFZ prócz zwrotu różnicy nakłada na lekarza 200 zł kary (za każdą błędną receptę, a w POZ wystawia się dziennie kilkadziesiąt).

Są więc leki na 100 proc., czyli takie, na które refundacja nie przysługuje. Są leki na ryczałt (R; np. rywaroksaban kosztuje prawie stówę, a na R nieco ponad połowę tego). Są leki bezpłatne: np. arypiprazol w zastrzykach przyjmowanych co miesiąc jest za free, a bez refundacji powyżej 1200 zł, ale już w przypadku bezpłatnej karbamazepiny trzeba zapłacić niecałą złotówkę (na R ponad 4 zł). Są leki na 30 proc. Czy po zapoznaniu się z lekami bezpłatnymi ktoś jeszcze sądzi, że pacjent zapłaci zawsze 30 proc. ceny leku? W przypadku leków na 30 proc. NFZ ustala górny limit, do którego refunduje. Jeśli lek jest tańszy, rzeczywiście pacjent może zapłacić 30 proc. Jeśli jest droższy, pacjent zapłaci 30 proc. kwoty do wysokości limitu plus to, o ile cena leku przekracza limit.

No dobrze, ale kiedy przysługuje refundacja? Jeśli pacjent spełnia kryterium dla danego leku. Kryteria takie formułuje się różnie, tym bardziej że niektóre leki mogą być refundowane na różne sposoby. Niekiedy więc podana jest lista rozpoznań. Niekoniecznie wszystkich, w których zarejestrowany jest lek. Prawodawca uznaje, że w tych zniżka przysługuje, a w tych nie. Niekiedy warunek jest bardziej skomplikowany, wiązać się może z wiekiem pacjenta (np. tylko dorośli) czy wcześniejszym przebiegiem leczenia (np. nieskutecznym). Prawodawca może też określić, że chodzi o wszystkie zarejestrowane wskazania. A więc wypisujący lekarz musi znaleźć te wskazania i wracamy do punktu wyjścia.

Niekiedy kryterium jest dość enigmatyczne i wymaga interpretacji. Np. leki przeciwdepresyjne mogą być refundowane w „chorobach psychicznych”. Czym jest choroba psychiczna? Wedle definicji WHO zaburzenia depresyjne zazwyczaj nimi nie są. Wedle obowiązującej interpretacji konsultanta krajowego liczy się cały „psychiatryczny” rozdział klasyfikacji. Więc zniżka przysługuje np. na koszmary nocne czy chorobę afektywną dwubiegunową (CHAD), w której samych leków przeciwdepresyjnych podać nie wolno.

Jeśli już jesteśmy przy psychiatrii, pisałem wyżej, że ten sam lek może mieć kilka refundacji – to teraz przykład. Weźmy pewien preparat walproinianu, stosowany m.in. w CHAD i w padaczce. Pacjent z padaczką zapłaci ryczałt w wysokości 6,05 zł. Jeśli przypadkowo ma jeszcze koszmary nocne (de iure, „chorobę psychiczną”), zapłaci za lek bezpłatny 2,85 zł (nie żartuję, sprawdziłem przed chwilą). Jeszcze fajniejszy przykład. Arypiprazol stosuje się w leczeniu m.in. schizofrenii, CHAD i zaburzenia schizoafektywnego (połączenie dwóch poprzednich). Weźmy znów jeden z preparatów. Jeśli chory ma objawy pozwalające na rozpoznanie schizofrenii, zapłaci w tym rozpoznaniu 3,96 zł. Jeśli ma objawy umożliwiające rozpoznanie CHAD, w tym rozpoznaniu również zapłaci 3,96 zł. Jeśli ma objawy pozwalające na rozpoznanie schizofrenii i na rozpoznanie CHAD jednocześnie, powinno się mu rozpoznać zaburzenie schizoafektywne. Ile zapłaci pacjent? 129,13 zł.

O co chodzi? Mówi się, że jak nie wiadomo, o co chodzi… Ale przecież wiadomo, o co chodzi: o pieniądze, piszę o nich od początku tego tekstu.

>Ilustracja: wzór recepty, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie recept lekarskich (nie podlega prawu autorskiemu). Z Wikimedia Commons