Reklama
Polityka_blog_top_bill_desktop
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot1
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot2
niedowiary - blog (szalonych) naukowców niedowiary - blog (szalonych) naukowców niedowiary - blog (szalonych) naukowców

22.11.2018
czwartek

Przepisy na receptę

22 listopada 2018, czwartek,

Po poezji kolorowych jesiennych liści i paradoksach koni coś bardziej prozaicznego: recepta lekarska. Po cóż zajmować się czymś tak nudnym? Najwyraźniej urzędnikom było to potrzebne.

Zacznijmy od tego, czym jest recepta. Jak uczą na studiach medyczny, jest to pisemne polecenie lekarza kierowane do farmaceuty. Nazwa wywodzi się z łaciny. Recepta zaczyna się od Rp, skrótu od Recipe, czyli „Weź”. Kilka dni temu pewna doświadczona lekarka wspominała czasy, gdy receptę można było napisać na dowolnej kartce papieru i była ważna. Dziś prawo szczegółowo się na temat recept wypowiada.

Zacznijmy od wielkości. Minimalne rozmiary recept prawo określa co do milimetra. Recepta zbyt mała jest nieważna. To teraz przejdźmy do treści.

Opis miejsca na dane pacjenta możemy pominąć. To rzeczywiście nic ciekawego. Weźmy to, co leży za Rp. Mamy więc nazwy leków. Zgodnie z prawem można wpisać nazwy międzynarodowe, ale prawie zawsze wpisuje się nazwy preparatów handlowych, pod jakimi leki sprzedają firmy medyczne. Taki paracetamol czy ibuprofen występują w dziesiątkach preparatów. Nazwa, dawka, postać (np. tabletki, kapsułki, syrop, krople do oczu). I najciekawsze – refundacja.

Mówi się dużo, jakie to leki drogie. Niektóre jak na przeciętną polską kieszeń rzeczywiście są drogie. Tyle że w rzeczywistości są znacznie droższe, niż się wydaje. Często dużą część całkowitej ceny pokrywa NFZ. No dobrze, ale czemu właściwie są drogie? Firma farmaceutyczna musi sporo wyłożyć, by wprowadzić lek na rynek. Badania podstawowe są jeszcze robione w uczelniach, dalej już nie jest tak pięknie.

  •  A więc trzeba mieć pomysł na lek. Wynika on często właśnie z badań podstawowych bądź z przypadkowych obserwacji podczas innych badań.
  • A więc biochemicy projektują lek (tak, patrzą, jak cząsteczka pasowałaby do targetu molekularnego, czyli celu działania leku). Na ślepo nie ma co strzelać.
  • To teraz chemicy muszą opracować sposób syntezy takiej cząsteczki (nawet jak się ją opracuje, synteza często trwa długie miesiące. Jeśli wydajność wynosi więcej niż pojedyncze procenty, to jest duży sukces).
  • Substancję trzeba przetestować. Najpierw trzeba to zrobić w laboratorium. Można użyć linii komórkowych, czyli specjalnych populacji komórek hodowanych do tego celu w laboratoriach. Oczywiście jest to drogie i zazwyczaj wniosek jest taki, że nowa substancja się nie nadaje.
  • Mamy badania in vitro, to teraz kolej na zwierzęta laboratoryjne. Czyli zwykle jakieś biedne szczury czy tym podobne futrzaki. Można wykorzystać model zwierzęcy – używa się zwierząt obrazujących pewne cechy choroby, którą ma leczyć nowa metoda. Np. myszy z cukrzycą. Trzeba uzyskać zgodę komisji bioetycznej (często płatną, i nie są to ceny rzędu kilku stów). Znowu najczęściej się okazuje, że nowa substancja jest trująca bądź nie działa.
  • Zwierzęta laboratoryjne przeżyły, substancja jest obiecująca, można zacząć badania na ludziach. Oczywiście znowu zgoda komisji bioetycznej. I faza – na niewielkiej grupie zdrowych ludzi. Jeśli im nie zaszkodzi, można przejść dalej. Nie dotyczy to onkologii, gdzie chemioterapia zazwyczaj szkodzi i podanie jej zdrowemu jest nieetyczne. Podaje się ją najczęściej ludziom, którzy mają mniej do stracenia, a więcej do zyskania.
  • II faza – można podać lek chorym, na razie niewielkiej grupie.
  • III faza – liczba chorych idzie w setki. Oczywiście trzeba zapewnić im bezpieczeństwo, zbadać to i owo, pokryć koszty.
  • IV faza – już po wprowadzeniu leku na rynek.

Jak widać, musi to wszystko kosztować bardzo dużo. Dysponując kwotami rzędu byle miliona złotych, można zapomnieć o próbach wprowadzenia leków na rynek. Dlatego nowe leki wprowadzają głównie międzynarodowe firmy farmaceutyczne, nikogo innego na to nie stać. A jak już zainwestują, to koszt musi się zwrócić. Wraz z kosztami wszystkich znacznie liczniejszych nieudanych prób. Przysługuje im też ochrona patentowa przez 20 lat. Po dwóch dekadach inne firmy mogą zacząć sprzedawać tę samą substancję, tworząc leki generyczne. Jest znacznie łatwiej, wystarczy badanie biorównoważności – czyli że po podaniu leku oryginalnego i genetyku stężenia substancji czynnej w osoczu są podobne. Cena jest zwykle mniejsza.

Ale i tak duża. Często zbyt duża, by przeciętny pacjent mógł lek kupić. Więc NFZ refunduje. Rodzaj refundacji przysługującej w konkretnym przypadku lekarz wpisuje na receptę. A jeśli lekarz się pomyli? Zależy, czy pomyli się na szkodę NFZ. NFZ kontroluje, jak lekarz rozporządza publicznymi pieniędzmi. Jeśli kontrola wykaże, że przepisał pacjentowi lek z nienależną refundacją, NFZ może okazać dobrą wolę. Wtedy różnicę w cenie pokrywa z własnej kieszeni lekarz. Jaka w tym dobra wola? Istotna, bo zwykle NFZ prócz zwrotu różnicy nakłada na lekarza 200 zł kary (za każdą błędną receptę, a w POZ wystawia się dziennie kilkadziesiąt).

Są więc leki na 100 proc., czyli takie, na które refundacja nie przysługuje. Są leki na ryczałt (R; np. rywaroksaban kosztuje prawie stówę, a na R nieco ponad połowę tego). Są leki bezpłatne: np. arypiprazol w zastrzykach przyjmowanych co miesiąc jest za free, a bez refundacji powyżej 1200 zł, ale już w przypadku bezpłatnej karbamazepiny trzeba zapłacić niecałą złotówkę (na R ponad 4 zł). Są leki na 30 proc. Czy po zapoznaniu się z lekami bezpłatnymi ktoś jeszcze sądzi, że pacjent zapłaci zawsze 30 proc. ceny leku? W przypadku leków na 30 proc. NFZ ustala górny limit, do którego refunduje. Jeśli lek jest tańszy, rzeczywiście pacjent może zapłacić 30 proc. Jeśli jest droższy, pacjent zapłaci 30 proc. kwoty do wysokości limitu plus to, o ile cena leku przekracza limit.

No dobrze, ale kiedy przysługuje refundacja? Jeśli pacjent spełnia kryterium dla danego leku. Kryteria takie formułuje się różnie, tym bardziej że niektóre leki mogą być refundowane na różne sposoby. Niekiedy więc podana jest lista rozpoznań. Niekoniecznie wszystkich, w których zarejestrowany jest lek. Prawodawca uznaje, że w tych zniżka przysługuje, a w tych nie. Niekiedy warunek jest bardziej skomplikowany, wiązać się może z wiekiem pacjenta (np. tylko dorośli) czy wcześniejszym przebiegiem leczenia (np. nieskutecznym). Prawodawca może też określić, że chodzi o wszystkie zarejestrowane wskazania. A więc wypisujący lekarz musi znaleźć te wskazania i wracamy do punktu wyjścia.

Niekiedy kryterium jest dość enigmatyczne i wymaga interpretacji. Np. leki przeciwdepresyjne mogą być refundowane w „chorobach psychicznych”. Czym jest choroba psychiczna? Wedle definicji WHO zaburzenia depresyjne zazwyczaj nimi nie są. Wedle obowiązującej interpretacji konsultanta krajowego liczy się cały „psychiatryczny” rozdział klasyfikacji. Więc zniżka przysługuje np. na koszmary nocne czy chorobę afektywną dwubiegunową (CHAD), w której samych leków przeciwdepresyjnych podać nie wolno.

Jeśli już jesteśmy przy psychiatrii, pisałem wyżej, że ten sam lek może mieć kilka refundacji – to teraz przykład. Weźmy pewien preparat walproinianu, stosowany m.in. w CHAD i w padaczce. Pacjent z padaczką zapłaci ryczałt w wysokości 6,05 zł. Jeśli przypadkowo ma jeszcze koszmary nocne (de iure, „chorobę psychiczną”), zapłaci za lek bezpłatny 2,85 zł (nie żartuję, sprawdziłem przed chwilą). Jeszcze fajniejszy przykład. Arypiprazol stosuje się w leczeniu m.in. schizofrenii, CHAD i zaburzenia schizoafektywnego (połączenie dwóch poprzednich). Weźmy znów jeden z preparatów. Jeśli chory ma objawy pozwalające na rozpoznanie schizofrenii, zapłaci w tym rozpoznaniu 3,96 zł. Jeśli ma objawy umożliwiające rozpoznanie CHAD, w tym rozpoznaniu również zapłaci 3,96 zł. Jeśli ma objawy pozwalające na rozpoznanie schizofrenii i na rozpoznanie CHAD jednocześnie, powinno się mu rozpoznać zaburzenie schizoafektywne. Ile zapłaci pacjent? 129,13 zł.

O co chodzi? Mówi się, że jak nie wiadomo, o co chodzi… Ale przecież wiadomo, o co chodzi: o pieniądze, piszę o nich od początku tego tekstu.

>Ilustracja: wzór recepty, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie recept lekarskich (nie podlega prawu autorskiemu). Z Wikimedia Commons

Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_mobile
Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_desktop

Komentarze: 17

Dodaj komentarz »
  1. A nie jest tak, że najpierw bada się rynek tj. szacuje liczbę potencjalnych pacjentów i liczy, czy nakłady na badania i tworzenie nowego leku kiedykolwiek się zwrócą? Nie mówiąc o długotrwałych i pewnych dochodach? Jak choroba bardzo rzadka albo atakuje głównie biednych ludzi w biednych krajach, to zapał badawczy nie bucha wielkim płomieniem?

  2. Oj, bada się. I to jest też przyczyna braku refundacji w zanurzeniu schizoafektywnym.

  3. Glupota ludzka jest bez granic. Miara tej glupoty jest rozbudowana biurokracja w ochronie zdrowia. Pomimo komputeryzacji coraz wiecej osob jest zatrudnianych w administracji ochrony zdrowia a coraz mniej pielegniarek pomaga pacjentom.

    Slawomirski

  4. Reklama
    Polityka_blog_komentarze_rec_mobile
    Polityka_blog_komentarze_rec_desktop
  5. Najczęstszą przyczyną śmierci jest GŁUPOTA ludzka, objawiająca się w:
    1. Marnowaniu zdrowia: picie, palenie, narkotyki, dopalacze.
    2. Brawura, sporty ekstremalne, przepracowanie, obciążanie organizmu ponad miarę.
    3. Lekceważeniu badań okresowych.
    4. Lekceważeniu zaleceń lekarskich.
    5. Dawaniu posłuchu psełdo-medycynie i „cudownym lekom naturalnym”.

    Głupota jest tak powszechna że nawet prof. kardiochirurgii się jej nie oparł. Polak mądry po szkodzie.

  6. W połowie lat 80-tych wyszła w Niemczech książka „Gorzkie pigułki” analizująca przydatność leków. Miała z 500 stron z tysiącami krótkich opisów i w zasadzie jedynym nieszkodliwym i przydatnym lekiem okazała się aspiryna. Wielki był szok choć może oceny nazbyt ostre. Większość ocen: Nie działa, nieokreślone działanie, brak badań, wątpliwa skuteczność. To mi zostało po 35 latach.
    Miesiąc temu czytałem, że jest kolejna wersja czy wydanie. I podobno nic się nie zmieniło. Tylko koszty wprowadzenia zupełnie nowego leku wzrosły podobno do 10 miliardów dolarów. To wynika z zupełnie histerycznego podejścia prawodawcy. Z jednej strony ma być skuteczny i bez efektów ubocznych a z drugiej żadnego ryzyka, ciągłe ograniczenia i pretensje. Choć popieram zakaz używania zwierząt. Efekt jest taki, że tylko wielkie koncerny mogą dzisiaj badać. A testy robić na dzieciach w Ruandzie. No jeszcze Chińczycy, gdzie można po cichu wszystko. Ale w latach 50-tych także w USA zrzucano z samolotów bakterie czy trucizny żeby je testować na ludziach.
    Z dzisiejszym podejściem zwykła wędzona kiełbasa, nawet bez ekologii, nigdy by nie uzyskała dopuszczenia na rynek. Saletra, dym o nieokreślonym składzie całkowicie by ją wyeliminowały. Istnieje tylko siłą rozpędu.
    W efekcie tylko Bill Gates może wydać miliardy na lek przeciw malarii. Chwała mu za to bo innym się nie opłaca.

    Stąd powstaje pytanie, co lepsze? System państwowy gdzie pieniądze na badania wynikają z analiz potrzeb czy prywatny gdzie decyduje ocena zysku. System mieszany, gdzie państwo dotuje badania prywatne jest chyba najdroższy i wcale nie efektywny. No i bardzo korupcjogenny. Co pokazują analizy skutków przekazywania firmom prywatnym zadań (logistyka) w armii amerykańskiej. Wszystko prywatne kosztuje 2 razy więcej.

    Dzisiejsze podejście: Wszystkiego zakazać i czekać na Chińczyków. Nie tylko w medycynie.

  7. @observer
    Tzw. pola Lalonda. Rzeczywiście w 1 rzędzie styl życia na to wpływa.

  8. @ZWO
    Informacje z tej książki dawno są nieaktualne. Zwłaszcza te o bezpieczeństwie aspiryny. Natomiast działanie każdego nowego leku musi być potwierdzone. Jedyne leki bez potwierdzonego działania to te znane od lat. A badania na ludziach, w tym na dzieciach, przeprowadza się normalnie w szpitalach.

  9. A propos glupoty. Madrzy ludzie podejmuja glupie decyzje. Byc moze jest to biologicznie wymuszone zachowanie. Nie znajduje innego wytlumaczenia.
    Jednym z lekow odchodzacych powoli do lamusa a cakowicie przetestowanym na ludziach jest suxamethonium/succinylocholina. Lek zostal wyprodukowany przez Boveta zaraz po II WS i bez chwili zwloki wprowadzony do anestezjologii w Szwecji i Austrii. Podbil caly swiat w wszystkie objawy uboczne jak hyperkalemiczne zatrzymanie akcji serca czy zlosliwa hyperthermia czy wielogodzinne zwiotczenie miesni zostaly poznane na ludziach w ciagu nastepnych 20 lat.

    Slawomirski

  10. Jak się projektuje współczesne leki na przykładzie środków nasennych (ambien i suvorexant):
    https://www.newyorker.com/magazine/2013/12/09/the-big-sleep-2

    Długie ale baaardzo ciekawe.

  11. Ciotka moja – która jest kardiologiem w szpitalu – nie zawraca sobie głowy wynajdywaniem procentów odpłatności i ryzykowaniem pokrycia omyłki z własnej pensji, wypisuje tylko leki na 100% odpłatności. Wcale się jej nie dziwię, po kilku kosztownych omyłkach dmucha na zimne.

  12. PS. Lekarz jest od diagnozowania i leczenia. Od znajdowania procentów odpłatności są asystentki bądź sekretarki lekarzy. Ale wiem, to sa krasnoludki z innej bajki.

  13. A gdzie się takie rodzą?

  14. @Sławomirski
    Był też inny przypadek skutecznego testowania. Bodajże początek lat 60-tych i thalidomid. Do dzisiaj chodzą albo jeżdżą na wózkach ludzie z kikutami zamiast rąk i nóg, których matki to testowały. Widziałem ich. Przeznaczony był dla kobiet w ciąży a deformacje występowały praktycznie u wszystkich. Czyli testy były skuteczne.

    I nie wierzę w to bezwzględne testowanie w szpitalach. Taniej w Indiach choć ryzyko rośnie. A w przypadku Polski to – sądząc po komentarzach o miłości bliźniego – to najchętniej na Niemcach, Ukraińcach, ciapatych i Putinie. Za ciapatych przepraszam, to ironia a nie moje zdanie.

  15. @ZWO
    No, w Indiach też są szpitale. Badania są prowadzone restrykcyjnie, lek jest wprowadzić trudno. W przypadku Thalidomidu to było w trochę innych czasach, kiedy wprowadzanie leku było łatwiejsze.

  16. Pozwolę sobie wrócić do książki. Nowe wydanie „Gorzkie Pigułki 2018-2020” wyszło w marcu i jest do kupienia za 32 € choćby na Amazonie. Nakład 3 miliony i tylko biblia i koran mają większe.
    Opis z Amazona: Rok w rok pojawia się setki nowych leków na rynku. Bezpieczeństwo wielu z nich nie jest wystarczająco sprawdzone. Zastraszający wniosek książki: Prawie co trzeci medykament ma wątpliwą skuteczność albo stanowi zagrożenie nie do przyjęcia. Oceniając ponad 15000 leków na receptę i z wolnej sprzedaży, homeopatycznych i naturalnych dzieło to umożliwia sensowne wykorzystanie środków medycznych – tak konwencjonalnych jak i alternatywnych.

    Dodam, że tę wielką pracę wykonują ludzie niezależni od wszelkich koncernów i lobbystów. Zwracam jeszcze uwagę, że nie ani ja ani książka nie zaprzeczają Pańskiej ocenie staranności badań leków. Mówimy o różnych rzeczach. Pan o badaniach a ja na poziomie wyższym o 2 zera na koncie – o dopuszczaniu do rynku. Bo tutaj „inne czasy” jeśli nastąpiły to raczej na gorsze.
    Po zastanowieniu: Nie wiadomo bo z jednej strony wrażliwość i wiedza społeczeństwa rosną ale i siła koncernów też.

  17. Koncerny dbają o to, by nie wypuścić na rynek szkodliwego dziadostwa, bo grożą im wielomilionowe odszkodowania. Jeśli ktoś w grupie badawczej się przeziębi, objawy przeziębienia lądują potem wśród działań niepożądanych.
    Inaczej jest z homeopatia, której nie należy mylić z lekami. Ona z definicji nie działa i dlatego nie wymaga takich badań.

  18. Tyle tylko, że w koncernach koszty odszkodowań od dawna już wliczane są w cenę. Zależy, co się bardziej opłaca. Proste. Może poza paroma wyjątkowymi przypadkami.

css.php