Brak sprzeciwu? A więc zgoda

4 marca 2022
Blog szalonych naukowców

Dzisiaj przede wszystkim chciałbym podziękować Czytelnikom, którzy wyrażają zgodę na przeszczepienie ich narządów po śmierci. Czyli właściwie wszystkim. Zaraz, ale skąd o tym wiem, przecież nie mówiliście, że się zgadzacie? Ale nie mówiliście też, że się nie zgadzacie, prawda? A więc się zgadzacie.

W dyskusji pod wpisem poświęconym psychologii i fizyce pojawił się z nieznanych dla mnie względów temat przeszczepiania narządów. Jeden z dyskutujących oburzył się i zaniepokoił planem wprowadzenia rozwiązania pozwalającego pobrać narządy do przeszczepu od zmarłego, który za życia nie wyraził sprzeciwu. Oburzać się można o wszystko, niepokój jest natomiast o tyle nieuzasadniony, że takie rozwiązanie funkcjonuje w Polsce od wielu lat.

Transplantologia zaliczana jest niekiedy do największych sukcesów medycyny. Wiąże się jednak z pewnymi trudnościami. Mianowicie narządy do przeszczepu trzeba skądś pobrać. Niektóre, jak nerki, występujące parzyście, można przeszczepić od żyjącego krewnego, inne, jak serce – można pobrać tylko ze zwłok, bo dawca bez serca żyć nie może (nawet jeśli jest, a raczej był np. politykiem).

Występuje tu istotny problem: od przeszczepianego serca oczekujemy, że będzie bić, pompować krew biorcy, od nerek filtracji, od wątroby – detoksykacji i dziesiątek innych procesów. Przeszczepiany narząd musi pracować, a więc także – musi żyć. Połączmy ten prosty fakt z poprzednim: musimy pobrać żywy narząd, ale możemy go pobrać wyłącznie z martwego dawcy. Pobranie serca z żywego jeszcze pacjenta oznaczałoby zabicie go – byłoby więc niedopuszczalne z moralnego, ale i prawnego punktu widzenia (żeby nie być gołosłownym: Ustawa o przeszczepieniu komórek, tkanek i narządów, art. 4).

Co to znaczy martwy dawca, pisałem szerzej w przeszłości. Skrótowo: śmierć jest procesem rozciągniętym w czasie, podobnie jak początek życia, a wpisywana w dokumenty godzina zgonu ma charakter fikcji prawnej. Kiedyś uważano, że śmierć następuje, kiedy serce przestaje bić (dziś w takim stanie zwykle zaczyna się RKO i niekiedy udaje się pacjenta przywrócić do życia). Człowieka jako osobę traktujemy głównie dzięki własnościom zapewnianym przez mózg, więc obecnie uznaje się, że człowiek umiera, kiedy umiera mózg, a dokładnie pień mózgu. Jego śmierć stwierdzić musi trzech lekarzy, w tym anestezjolog i neurolog lub neurochirurg, z których żaden nie może mieć związku z planowaną transplantacją.

Konieczny z jednej strony zgon dawcy rodzi istotny problem: nie można go już zapytać, czy zgadza się (zgadzał) na pobranie narządów. Tymczasem w medycynie każda najdrobniejsza czynność wymaga zgody, choćby dorozumianej (a niekiedy dziesięciu zgód pisemnych).

Jak z tego wybrnąć? Istnieją różne modele pozyskiwania narządów.

Pierwsze, co większości z nas przychodzi do głowy, to model dawstwa. Zakłada on, że za życia dawca jako osoba moralna, pragnąca również po śmierci wspomóc innych w potrzebie, wyraża zgodę na pobranie narządów. Model docenia autonomię jednostki, nie wzbudza kontrowersji etycznych. Ma jedną praktyczną wadę, o której za chwilę.

Model rutynowego pozyskiwania ma dwie odmiany. Pierwsza z nich – model pozyskiwania narządów bez konieczności pytania źródeł o zgodę – polega generalnie na pobieraniu, co się chce i od kogo chce. Został wymyślony w 1968 r., właściwie nie ma ani licznych zwolenników, ani szans na szerokie wprowadzenie. Uzasadniany utylitarnie, jako pozwalający na pobieranie największej liczby narządów, jest w całej rozciągłości niezgodny z osiągnięciami ostatniego półwiecza etyki, stawiającej na piedestale autonomię pacjenta i wskazującej go jako uprawnionego do świadomego decydowania o sobie.

Drugi, obowiązujący w Polsce (dlatego poświęcimy mu więcej miejsca), jest model zgody domniemanej. Pojęcia zgody domniemanej używa się znacznie częściej w kontekście leczenia pacjenta, który nie może wyrazić na nie zgody. Jeśli znajdujemy nieprzytomnego pacjenta na chodniku, nie rozważamy, czy mamy zgodę na leczenie, nie szukamy mu po kieszeniach oświadczenia ani nazwiska, by sprawdzić na Facebooku, czy może między zdjęciem śniadania i śmiesznego kotka napisał wyrażam zgodę na resuscytację. Po prostu się go ratuje. Uzasadnia się takie postępowanie właśnie zgodą domniemaną: większość z nas w sytuacji pacjenta wyraziłaby zgodę na bycie ratowanym, więc domniemamy, że pacjent, gdyby był w stanie, zgodziłby się na ratowanie mu życia.

Tak samo w przypadku przeszczepu: gdyby zapytać, większość z nas wyraziłaby zgodę na pobranie narządów po śmierci. Domniemamy więc, że zmarły by taką wolę wyraził. Przypisujemy mu pozytywne cechy i uznajemy, że skoro miałby możliwość pomóc innym, zrobiłby to jako osoba moralna, członek społeczeństwa itp.

No dobrze, ale co z autonomią? Podkreśla się jej znaczenie właśnie dlatego, że różne osoby, wyznające różne systemy wartości i o odmiennych doświadczeniach życiowych podejmują w tych samych sytuacjach różne decyzje. Patrz powtarzany do znudzenia na zajęciach z bioetyki casus śpiewaczki operowej (akceptowana przez większość pacjentów uniemożliwiająca śpiew operacja krtani może być nie do przyjęcia dla osoby, która utrzymuje się ze śpiewu i dla której stanowi on ważny element tożsamości).

Autonomii czynimy zadość, zapewniając każdemu możliwość wyboru. Mianowicie każdy człowiek może odmówić użycia jego narządów do przeszczepu. Inaczej mówiąc, może wyrazić sprzeciw. W dowolnej formie. Formalnie w postaci wpisu w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, który przed rozważeniem transplantacji należy sprawdzić. Przez pisemne oświadczenie woli zaopatrzone we własnoręczny podpis. Co więcej, prawo cywilne wskazuje również na możliwość ustnego oświadczenia woli, pod warunkiem złożenia go w obecności dwóch świadków. Taka możliwość również jest honorowana.

Czemu jednak zainteresowany ma zgłaszać sprzeciw, a nie zgodę, inaczej niż w całej prawie medycynie? Podobne rozwiązanie kojarzy się raczej z lekcją religii – jest szeroko krytykowane jako niekonstytucyjne. Jest kilka powodów. Po pierwsze, zgoda i sprzeciw wobec pobrania narządów nie są oceniane jako moralnie równoważne. Zgodę wartościuje się pozytywnie w kategoriach daru, sprzeciw raczej usprawiedliwia danym światopoglądem, religią, integralnością jednostki, prawem do samostanowienia. Druga i ważniejsza wydaje się kwestia pragmatyczna. Zdecydowana większość społeczeństwa, zapytana, naprawdę wyraziłaby zgodę na pobranie po śmierci serca czy wątroby. Jednak zazwyczaj o tym nie myśli, a już na pewno nie sporządza zgody (ilu z nas napisało znacznie powszechniejszy testament?). Ponadto dawca narządów powinien być oprócz tego, że martwy, poza przyczyną zgonu ogólnie zdrowy. Starszy, schorowany człowiek – a najczęściej tacy, zwłaszcza w Polsce, myślą o śmierci i związanych z nią sprawach – nie nadaje się na dawcę. W grę wchodzą ludzie młodzi, bez chorób przewlekłych, najczęściej po wypadkach. A ci stosunkowo rzadko myślą o śmierci (co zresztą niekiedy pośrednio prowadzi ich do zgonu), a więc i nie sporządzają odpowiednich zgód. Co oznacza brak narządów dla ratowania innych.

No dobrze, ale przecież sprzeciwiający się pobraniu narządów pacjent może wcale o domniemanej zgodzie nie wiedzieć. Istotnie. Ignorantia iuris nocet. Wracając do fikcji prawnych, obowiązuje fikcja powszechnej znajomości prawa, to znaczy zachowujemy się tak, jakby ludzie doskonale znali obowiązujące prawo. Oczywiście znać go nie muszą i praktycznie doskonale znać go nie mogą, bo wymagałoby to wielu lat studiów. Niemniej prawo obowiązuje bez względu na jego rzeczywistą znajomość. Rowerzysta musi przestrzegać znaków drogowych, nawet jeśli nikt go ich nigdy nie uczył. Każdy obywatel dysponujący dochodem musi od niego odprowadzać podatek na zasadach, których zwykle nie zna i nie rozumie (aczkolwiek w poprzednich latach znali je przynajmniej księgowi i skarbówka). Prawo nakłada na nas obowiązki i daje nam możliwości nieodłącznie związane z jego znajomością. Jeśli dla kogoś ważny jest los jego ciała po śmierci, winien zainteresować się tą tematyką, sprawdzić obowiązujące prawo i ewentualnie wnieść odpowiedni sprzeciw (żeby podobny można było wnieść w kwestii podatków). Skoro tego nie zrobił, widać nie było to dla niego istotne, można więc domniemywać, że jak większość z nas zgodę by wyraził.

Laika czerpiącego wiedzę medyczną z seriali dziwić może jeszcze jedna kwestia. W żadnym z powyższych modeli nie pada słowo na temat pytania rodziny o zgodę. Co więc ze zgodą rodziny? Nic. Nie ma najmniejszej wagi. Rodzina ma prawo pochować zmarłego, ale nie ma prawa dysponować jego zwłokami. To znaczy, że żadna zgoda rodziny na pobranie narządów do przeszczepu nie jest potrzebna. Czyż jednak lekarz może pobrać je bez wiedzy i zgody rodziny? Bez zgody tak. Bez wiedzy nie powinien. Wróćmy do kwestii sprzeciwu pacjenta. Może on mieć w zasadzie dowolną formę. Zdanie Ja bym się nie zgodził w rozmowie ze szwagrem pięć lat wcześniej na weselu, kiedy byli jeszcze trzeźwi, należy traktować jako oświadczenie woli i honorować, o ile prócz szwagra znajdzie się jeszcze drugi świadek. Mając taką informację, trudno domniemywać, że pacjent zgodziłby się obecnie na pobranie narządów.

Należy więc pytać rodzinę – nie o to, czy wyrażają zgodę, która nie ma prawnego znaczenia, tylko czy zmarły wyrażał w ich obecności opinię o pobraniu swych narządów po śmierci. Praktyka jest zaś taka, że nawet w przypadkach wątpliwych, gdy świadek jest jeden, od pobrania się odstępuje. Nie ma czego się bać, Państwo Czytelnicy. Autonomia pacjenta przede wszystkim.

Marcin Nowak

Bibliografia

  • Szewczyk K: Bioetyka. Tom 2. Pacjent w systemie opieki zdrowotnej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009

Ilustracja: Henryk Michalak, Klinika Kardiochirurgii w Łodzi: prof. Jan Witold Moll podczas operacji przeszczepu serca. Sobota 4 stycznia 1969 r. Szpital im. Sterlinga w Łodzi. Na stole operacyjnym rolnik spod Bydgoszczy, któremu prof. Moll wszywa serce pobrane od 24-letniego mężczyzny. Za Wikimedia Commons, CC BY-SA 4.0.