O przemocy raz jeszcze

6 lipca 2020
Blog szalonych naukowców

Jednym z najtrudniejszych zjawisk, z jakimi często się spotykamy, znacznie częściej, niż chcielibyśmy to przyznać i zobaczyć, jest przemoc w rodzinie. Psychiczna, fizyczna, seksualna.

W psychiatrii dzięcieco-młodzieżowej najważniejszą metodą leczenia wcale nie okazują się leki. Owszem, nieraz są konieczne, zwłaszcza w przypadku ciężkiego epizodu depresyjnego czy rzadkich w tej grupie zaburzeń psychotycznych; nieraz też są skuteczne, jak w przypadku zaburzeń hiperkinetycznych (europejski odpowiednik ADHD). Ale, po pierwsze, leków psychiatrycznych mających rejestrację w populacji rozwojowej jest około dziesiątki, cała reszta to leczenie poza wskazaniami rejestracyjnymi. Po drugie, większość pacjentów w tym wieku leków nie potrzebuje.

Na liczącym trzy dziesiątki pacjentów oddziale psychiatrii młodzieżowej znajdzie się osoba chora psychicznie, dwie-trzy. Na oddziale dziecięcym spotka się kilku pacjentów nadruchliwych, których stan z jakiegoś powodu nie poprawił się po leczeniu pierwszego rzutu. Zdecydowana większość to dzieci albo młodzież po trudnych przeżyciach. Można dać im leki objawowo, ale nie rozwiążą problemu. Prawie każdy niepełnoletni pacjent psychiatryczny wymaga psychoterapii.

Również ci leczeni farmakologicznie. Metylofenidat bądź atomoksetyna mogą być stosowane u pacjentów hiperkinetycznych tylko jako element szerszego planu leczenia. Podobnie jak leki przeciwdepresyjne powinny towarzyszyć psychoterapii.

O ile u dorosłych główną rolę odgrywa psychoterapia indywidualna, o tyle w wieku rozwojowym u prawie każdego pacjenta rozważa się zastosowanie psychoterapii rodzinnej. Młody pacjent jeszcze sam o sobie nie decyduje, jest zależny od rodziny, która wpływa na jego leczenie (niekoniecznie pozytywnie). Psychoterapia rodzinna polega na tym, że na spotkanie z terapeutą (według części autorów – najlepiej z parą terapeutów, ale w Polsce dostępność certyfikowanych specjalistów jednoznacznie wyjaśnia tę kwestię) stawia się nie tylko osoba podająca (to żargonowe określenie) lub wykazująca objawy psychiatryczne (tzw. pacjent identyfikowany, delegowany przez rodzinę do roli chorego), ale cała rodzina – zazwyczaj wszystkie osoby mieszkające razem. Może to podlegać dyskusji na pierwszym spotkaniu, a niekiedy ewoluować w toku prac.

Terapia odbywa się najczęściej w nurcie systemowym (terapia indywidualna to zwykle nurt poznawczo-behawioralny lub psychodynamiczny). Rodzinę traktuje się jako system, coś więcej niż suma elementów. Elementy te wiążą się relacjami, łączą w podsystemy, wpływają na siebie za pomocą sprzężeń zwrotnych dodatnich i ujemnych. Te ostatnie zapewniają stabilność systemu. A więc dziecko wpływa na ojca, ojciec na matkę, matka na dziecko itd. – to tzw. przyczynowość cyrkularna. Odchodzimy (odwodzimy rodziców) od myślenia: oto pacjent, którego trzeba leczyć, bo sprawia kłopoty, niestety powszechnego oczekiwania, że to on sprawia problem, naprawcie go!

Stabilność systemu oznacza pewne problemy, z założenia sprzeciwia się zmianom. Przykład? Nieświadome dążenie rodziny od niedawna trzeźwego alkoholika do sytuacji, gdy będzie miał okazję wypić. Inny klasyczny przykład: rodzice się rozwodzą, a dziecko zaczyna prezentować objawy psychopatologiczne lub somatyzacyjne. W efekcie: mamy chore dziecko, którym trzeba się zająć. Rodzice przestają myśleć o rozwodzie, o kłótniach, skupiają się na dziecku. Damy mu lek, zlikwidujemy objawy, rodzice wrócą do walki. Dziecko otrzyma nieuświadomioną karę. Znów rozwinie objawy.

Istnieją liczne przeciwwskazania do podawania dzieciom leków. Istnieją też przeciwwskazania do psychoterapii. Najważniejszym jest przemoc.

Fizyczne lub seksualne krzywdzenie dziecka z reguły przekracza jego możliwości adaptacyjne. Absurdem jest rozumowanie: dzięki terapii przygotujemy dziecko, by było w stanie poradzić sobie z przemocą. On lub ona sobie nie poradzi. Nie z przemocą od dorosłego. Większego, silniejszego, bardziej doświadczonego. Mającego większe możliwości intelektualne i większe zasoby. Pozycję społeczną. Zwłaszcza dorosłego, który miał być opiekunem, autorytetem, ostoją. Trudno pomyśleć: mama mnie nie kocha. Znacznie częściej dziecko bierze winę na siebie. Zasługuję na to, co mnie spotyka. Jestem niewarty, by mnie szanować. Ojciec musiał mnie zbić, moje zachowanie go sprowokowało. Mama mnie kocha, to ja jestem zły.

Inny przykład. Częste u osób, które doznały przemocy seksualnej, jest szukanie przyczyny we własnym zachowaniu. Gdybym nie poszła, gdybym się inaczej ubrała, nie umalowała, nie uśmiechnęła się w niewłaściwy sposób… Z początku ma to pewną wartość adaptacyjną. Skoro spowodowałam to swoim zachowaniem, to jeśli następnym razem zachowam się inaczej, sytuacja się nie powtórzy. Ale na dłuższą metę prowadzi do obwiniania się, zadręczania, spadku poczucia własnej wartości. Ofiara bierze na siebie odpowiedzialność za zdarzenie. To ona jest zła, winna, to ona wszystko popsuła, zrujnowała sobie życie. Niestety otoczenie, media, a niekiedy i organy władzy utwierdzają ją w tym poglądzie. Rolą psychoterapeuty jest nie nasilić obwiniania się i pomóc w modyfikacji tego myślenia.

Często podczas wywiadu lub terapii wychodzi na jaw przemoc w rodzinie. W przypadku przemocy fizycznej albo seksualnej placówka medyczna ma obowiązek zgłosić ten fakt odpowiednim władzom. Często decyzje, czy w danym przypadku mamy już do czynienia z taką przemocą, czy jeszcze nie, są bardzo trudne, a granice płynne. Najgoręcej przeciw zgłoszeniu zdarzenia optuje niekiedy ofiara. Osoba, która ujawniła przemoc, zostaje odrzucona przez resztę rodziny, obwiniona. Przez ciebie ojciec znalazł się w więzieniu. Z czego się teraz utrzymamy? To ty zniszczyłaś rodzinę! Często ofiara nie rozumie, po co to zgłaszać, dla niej przemoc to norma, nie zna innej normy, nie wyobraża sobie innego życia.

Co się potem dzieje z ofiarą? Nic. Wychodzi ze szpitala albo kończy terapię, te kilka spotkań, za które NFZ zapłaci. System opieki? Podobnie – istnieje na papierze. Fundacje? Rodzina na ogół ich nie znajdzie. Zwykle nie będzie ich szukać. Same fundacje też muszą mieć środki, żeby działać. Pieniędzy nie ma. Zawsze było ich mało, a w ostatnich latach jeszcze mniej.

Niektórych rzeczy lepiej nie widzieć. Jeśli chce się spać po nocach.

Marcin Nowak

Ilustracja: Tktt, Do not rape children, własność publiczna, za Wikimedia Commons