Kryzys psychiatrii dziecięco-młodzieżowej

18 czerwca 2019
Blog szalonych naukowców

W mediach kolejny raz przewija się temat dramatycznej sytuacji psychiatrii dzieci i młodzieży. Przecież kryzys w medycynie był w Polsce zawsze, jest i pewnie jeszcze długo będzie… Czy naprawdę jest aż tak źle?

Skoro poruszam ten temat, to znaczy, że odpowiedź brzmi zapewne: tak, jest tak źle. Potwierdzają to liczne statystyki. Liczba samobójstw w tej grupie wiekowej rośnie, należy już do najwyższych w Europie (dane zbiera Komenda Główna Policji, opracowanie sporządziła też Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę). Dostępność do opieki jest niewystarczająca. Wedle raportu Watchdoga na jedno łóżko psychiatryczne przypada kilka-, kilkanaście tysięcy dzieci/adolescentów.

Oprócz województwa podlaskiego, gdzie łóżek psychiatrycznych dla dzieci bądź młodzieży nie ma w ogóle, większość szpitali jest przepełniona, a na przyjęcie – do szpitala, poradni, gdziekolwiek – czeka się miesiącami. No dobrze, ale wszędzie jest źle, specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży jest o rząd wielkości więcej niż specjalistów chorób płuc u dzieci (wedle cytowanego raportu tych pierwszych jest 379). Jakoś nie widać alarmujących artykułów o stanie pulmonologii dziecięcej.

Przyjrzyjmy się specyfice psychiatrii dzieci i młodzieży. Każda dziedzina medycyny ma swoje cechy, którymi odróżnia się od innych, ale – powiedzmy to wyraźnie – niektóre różnią się od innych bardziej, inne mniej. Choroby płuc u dzieci to podspecjalizacja pediatrii, przystępujący do niej lekarz odbywa najpierw szkolenie ogólne z pediatrii. W rzeczywistości wystarcza ono do leczenia większości chorób płuc u dzieci – zapalenie płuc leczy się na oddziale ogólnopediatrycznym, a często w ogóle w POZ.

Specjalistycznego leczenia wymagają dość rzadkie przypadki. Podobnie kardiolog czy alergolog dziecięcy ma już zwykle zrobioną specjalizację główną bądź związany z nią moduł podstawowy. Bardziej odrębna jest neurologia dziecięca – lekarz przystępuje do niej po szkoleniu z pediatrii lub neurologii (dorosłych), ale tu już pacjent zwykle musi trafić na specjalistyczny oddział, zwykle klinikę uniwersytecką, bo jest takich oddziałów bardzo mało, gdzie przeprowadzona zostanie specjalistyczna diagnostyka i leczenie. Nie każdy pediatra potrafi zbadać neurologicznie (choć formalnie powinien).

W przypadku pacjenta psychiatrycznego nikt nawet nie oczekuje, że pediatra przeprowadzi jakiekolwiek badanie psychiatryczne. Szkolenia takiego nie ma w programie specjalizacji z pediatrii i jest ono zupełnie inne od tego, co zwykle wykonuje lekarz. Hospitalizacja na pediatrii trwa od kilku dni do kilku tygodni (rzadko dłużej), na psychiatrii – zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy. Właściwie żadna ze stosowanych metod leczniczych nie jest dostępna na pediatrii.

A psychiatria dorosłych? Również niekoniecznie. Populacja rozwojowa prezentuje zupełnie inny obraz. Obserwowane u dziecka czy nastolatka objawy depresyjne, lękowe czy nawet skłaniające do rozpoznania psychozy zazwyczaj wynikają nie z rozwijającego się endogennie zaburzenia, ale z przekroczenia możliwości adaptacyjnych danej osoby.

Prościej mówiąc, dziecko czy nastolatek nie radzi sobie z sytuacją, w której się znalazł – w rodzinie, szkole, grupie młodzieżowej… Nastolatka może słyszeć głosy nie dlatego, że ma schizofrenię (co rozpoznawano by u osoby dorosłej), ale dlatego, że rodzice bądź rówieśnicy zgotowali jej piekło – i nieprzepracowane emocje przybierają taką właśnie postać.

Nie mówię, że w populacji rozwojowej nie stwierdza się zaburzeń depresyjnych, dwubiegunowych czy schizofrenii – owszem, występują, ale dosyć rzadko. Zdarza się, że na oddziale młodzieżowym przebywa jeden chory pacjent i 30 z zaburzeniami wyindukowanymi przez dorosłych i rówieśników. Nie oznacza to również, że zaburzenia te są mniej poważne, a pacjenci mniej cierpią. Wprost przeciwnie. Ponadto istnieje szereg zaburzeń dziecięco-młodzieżowych u dorosłych niespotykanych bądź takich, które diagnozuje się głównie w populacji młodzieżowej, a psychiatria dorosłych mimo dorastania pacjentów interesuje się nimi w mniejszym stopniu (zaburzenia całościowe, hiperkinetyczne).

Jak pisałem wyżej, młodzież może reagować na trudną sytuację całą gamą objawów. Obniżenie nastroju i napędu, drażliwość, gniew, niepokój, głosy, nastawienie odnoszące, w końcu zaś wiązane głównie z tą populacją samouszkodzenia i najbardziej niepokojące – myśli i tendencje samobójcze. O ile młodzież wybiera najczęściej sposoby odebrania sobie życia o niewielkiej letalności i umiera mniej więcej jedna osoba na 30 prób, podejmuje ona próby samobójcze często, w sposób znacznie bardziej nieprzewidywalny, impulsywnie.

Leczenie dorosłego pacjenta w epizodzie depresyjnym najczęściej przebiega dość monotonnie – daje się leki, które działają trochę po dwóch tygodniach, a wyraźnie po miesiącu (a jeśli zadziałają wcześniej, to znaczy, że pacjent nie cierpiał na epizod depresyjny). Stan psychiczny zmienia się zwykle nieznacznie z tygodnia na tydzień. Stan psychiczny pacjenta młodzieżowego zmienia się wyraźnie – z godziny na godzinę. Ponadto z uwagi na zależność od kontekstu, od systemu, w którym funkcjonuje pacjent, leczenie dziecka oznacza leczenie całej rodziny (mama nie musi łykać wraz z dzieckiem leków, ale już psychoterapii razem z nim poddać się powinna).

Jak to wygląda w Polsce? Istnieją plany, wedle których pierwsze wsparcie psychologiczne dziecko/adolescent powinien otrzymać w szkole. Zatrudniany w szkole pedagog bądź psycholog zwykle siedzi w papierach. Stan się pogarsza. Niekiedy dziecko trafi do dobrej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej, niekiedy nie.

Na psychiatrę dziecięcego poczeka kilka miesięcy. Podczas których stan nadal się pogarsza. Coś, czemu można było dość prosto zaradzić na początku, staje się przewlekłym, wymagającym długotrwałych oddziaływań problemem. A potem jest jeszcze dłuższe oczekiwanie w kolejce do szpitala. Zdarza się, że kolejka przez pół roku nie rusza się w ogóle. Oprócz kolejki są bowiem przyjęcia nagłe, związane z zagrożeniem życia. Tzn. pacjenci, których nie można nie przyjąć.

Jeśli nie ma miejsca, ściąga się łóżko z piwnicy i kładzie pacjenta na korytarzu. Problem pojawia się, kiedy i na korytarzu nie ma już miejsca na kolejne łóżko. Szuka się więc miejsca w innym szpitalu. Oddziałów leczących dorosłych jest w miarę dużo, dziecięcych lub młodzieżowych – jak na lekarstwo.

Często nie ma miejsca w całym województwie, a nawet i w kolejnym. I pacjent z Wielkopolski ląduje w dolnośląskim, a dziecko z Łodzi – w Lublinie. Dzieci do przyjęcia planowego czekają pół roku, zwykle przed wakacjami tłok trochę się rozluźnia i mając tylko niewiele więcej pacjentów niż miejsc, można myśleć o ruszeniu kolejki. Z której część osób została już przyjęta z trybie nagłym – bez leczenia stan się pogarsza.

Zdecydowana większość pacjentów w ogóle nie musiałaby trafić do szpitala, gdyby istniała psychiatria środowiskowa. Gdyby system był sprawny. Systemu nie ma, bałagan rośnie, specjalistów jest za mało nie tylko na leczenie, ale też na kształcenie. Specjalizacja nie cieszy się wielkim zainteresowaniem. Finansowana jest znacznie gorzej niż pediatria, dobrze działający oddział wręcz musi przynosić straty.

Problemów jest mnóstwo. Rozwiązań nikt w życie nie wprowadza.

Ilustracja: zdjęcie wykonane przez autora