Nie będziesz leczył nadaremno

11 maja 2018
Blog szalonych naukowców

Może to świadczy o mojej głupocie, ale wciąż się dziwię absurdom, a wręcz bredniom wygłaszanym często przez szacowne osoby w telewizji przy omawianiu jakiegoś trudnego przypadku medycznego.

Zaprasza się uznanych ekspertów od czegoś (na pewno nie od omawianego tematu), którzy mówią coś tam i dyskutują na tematy przedyskutowane już dekady temu. Oczywiście zwłaszcza w przypadku bioetyki istnieje (i raczej się to nie zmienia) więcej pytań niż odpowiedzi, ale długie lata dyskusji pozwoliły przynajmniej opracować przydatne w takich rozważaniach pojęcia, słownictwo, sposoby rozważania sprawy, a także zastanowić się, co właściwie stanowić winno jej istotę.

Weźmy odłączenie pacjenta od respiratora. Ostatnio ze zdumieniem oglądałem dyskusję dwóch profesorów. Jeden poddawał w wątpliwość możliwość rozstrzygnięcia sądowego w tej sprawie. Otóż rozstrzyganie przez sąd sporów medycznych praktykuje się powszechnie i np. przeciętny szpital psychiatryczny pyta sąd o ocenę swego postępowania kilka razy w tygodniu. Aczkolwiek tam jest to postępowanie już raczej rutynowe, natomiast w medycynie paliatywnej zdarzają się przypadki, które co kilka lat wstrząsają opinią publiczną sporej części świata.

Mamy więc pacjenta podłączonego do respiratora, może to być dziecko. Pacjent jest nieprzytomny, nie ma z nim żadnego kontaktu. Oddycha za niego maszyna, siłą wtłaczająca powietrze do płuc. Jest podłączony do rozmaitych rurek, czujników i innego sprzętu. Kiedyś tacy pacjenci dość szybko umierali. Dzisiaj w sprzyjających warunkach można takiego pacjenta utrzymywać przy życiu przez długie lata, a nawet dekady. Pytanie, które laikowi może wydawać się niestosowne, absurdalne czy wręcz straszne, brzmi: co należy z takim pacjentem robić? Utrzymywać go przy życiu czy nie?

W przypadku świadomego pacjenta rozmawialibyśmy o autonomii, zasadzie proporcjonalności itd. Tutaj pacjent nie jest zdolny do podjęcia jakiejkolwiek decyzji. Jeśli ma tak zniszczony ośrodkowy układ nerwowy, nie wartościuje jednych stanów nad innymi. W takiej sytuacji bierze się pod uwagę zasadę medycznej daremności leczenia. Ma ona mniej filozoficzny charakter od wielu innych pojęć etyki medycznej, opiera się bardziej na danych empirycznych. Cóż ona głosi? Ma dwie formy (podaję za Szewczykiem):

  • W ujęciu pozytywnym – mocniejszym – podaje, że lekarz ma moralny (a nawet prawny) obowiązek niepodejmowania lub zaprzestania terapii daremnej
  • W ujęciu negatywnym – słabszym – uznaje, że lekarz nie ma obowiązku moralnego (a więc tym bardziej prawnego) stosowania terapii daremnej

W odróżnieniu od zasady proporcjonalności decyzję o daremności leczenia w danym wypadku podejmuje na podstawie swej wiedzy medycznej lekarz. Co jednak znaczy „terapia daremna”, określana także „leczeniem uporczywym”? Generalnie chodzi o bezsensowne poddawanie pacjenta procedurom medycznym, które i tak nic nie dadzą – bo tak wynika z badań. Precyzyjniej można wyróżnić kilka różnych sposobów rozumienia daremności:

  • Leczenie daremne z uwagi na istnienie lub brak szans przeżycia pacjenta – czyli zastosowane leczenie jest daremne, jeśli i tak jego zastosowanie nie sprawi, że pacjent przeżyje. Można tu mówić o daremności w wąskim sensie fizjologicznym, np. przypadku resuscytacji pacjenta, który wedle obiektywnej wiedzy medycznej i tak umrze. Można mówić o daremności w kontekście obecnego kryzysu, a więc mamy umierającego pacjenta, np. na nowotwór powikłany ciężkim zapaleniem płuc, którego serce przestało bić – resuscytacja może sprawić, że zacznie ono bić ponownie, ale i tak zatrzyma się w czasie kilku godzin. Pacjent nigdy nie wyjdzie z kryzysu (ale nie rozpędzajmy się: jeśli pacjent chce się pożegnać z rodziną, która właśnie do niego jedzie? Ale tu mamy pacjenta świadomego i wchodzi w grę zasada proporcjonalności, o niej może innym razem). Można w końcu mówić o daremności jako braku szans na istotne przedłużenie życia czy opuszczenie przez pacjenta szpitala.
  • Leczenie daremne ze względu na brak szans wyleczenia – w tym rozumieniu szczególnie ważna właśnie w medycynie paliatywnej i onkologii. Jednak tutaj ocena daremności jest znacznie bardziej subiektywna, oparta w większym stopniu na światopoglądzie lekarza i też bardziej krytykowana.

Krytycy zwracają uwagę, że badania nie określają, czy dana procedura jest u jakiejś populacji pacjentów daremna. Mówią, jakie są szanse, że zadziała. Często są bliskie zeru – tylko jak bliskie zeru muszą być, by można było mówić o daremności? Jak długo prowadzić działanie, nim uzna się je za daremne, uporczywe?

Jak pisałem wyżej, niektórych dziwi w ogóle stawianie takich pytań. Mówią: leczyć, leczyć, leczyć, ratować do końca. Wydawałoby się to oczywiste. Obecnie takie nastawienie określa się mianem zacietrzewienia terapeutycznego. Nie chodzi nawet o to, że w ten sposób marnują się pieniądze (a dobry OIOM potrafi wydać kilkanaście tysięcy na dobę na pacjenta), czas i siły pracowników ochrony zdrowia, które można przeznaczyć na ratowanie tych umierających, których można uratować. Chodzi o podejście do konkretnego pacjenta.

Do XIX wieku uważano, że lekarz powinien odejść od łóżka umierającego. Należało pozostawić go Bogu, dać mu spokojnie umrzeć. Nie pakować się w to, co do człowieka nie należy – w decydowanie o życiu i śmierci. Gwałtowny rozwój medycyny w kolejnym stuleciu doprowadził do iluzji, że każdemu można – i trzeba – pomóc, że każda śmierć jest porażką leczących.

Dziś jeszcze nieraz niezrobienie czegoś, co jest technicznie wykonalne, określa się jako roszczenie sobie prawa do decydowania o życiu i śmierci, odstąpienie od ingerencji opisuje się jako ingerencję. Współczesna bioetyka jednak już od takiego opisu odchodzi. Pozostaje on w ustach osób z tą dziedziną nauki niezaznajomionych, ale chętnych do udzielania się w mediach.

Ilustracja: zdjęcie wykonane przez autora

Bibliografia:

  • Szewczyk K: Bioetyka. T. 1: Medycyna na granicach życia. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2009. ISBN 978-83-01-15797-5