Reklama
Polityka_blog_top_bill_desktop
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot1
Polityka_blog_top_bill_mobile_Adslot2
niedowiary - blog (szalonych) naukowców niedowiary - blog (szalonych) naukowców niedowiary - blog (szalonych) naukowców
Szpital, fot. Marcelo Leal

11.05.2018
piątek

Nie będziesz leczył nadaremno

11 maja 2018, piątek,

Może to świadczy o mojej głupocie, ale wciąż się dziwię absurdom, a wręcz bredniom wygłaszanym często przez szacowne osoby w telewizji przy omawianiu jakiegoś trudnego przypadku medycznego.

Zaprasza się uznanych ekspertów od czegoś (na pewno nie od omawianego tematu), którzy mówią coś tam i dyskutują na tematy przedyskutowane już dekady temu. Oczywiście zwłaszcza w przypadku bioetyki istnieje (i raczej się to nie zmienia) więcej pytań niż odpowiedzi, ale długie lata dyskusji pozwoliły przynajmniej opracować przydatne w takich rozważaniach pojęcia, słownictwo, sposoby rozważania sprawy, a także zastanowić się, co właściwie stanowić winno jej istotę.

Weźmy odłączenie pacjenta od respiratora. Ostatnio ze zdumieniem oglądałem dyskusję dwóch profesorów. Jeden poddawał w wątpliwość możliwość rozstrzygnięcia sądowego w tej sprawie. Otóż rozstrzyganie przez sąd sporów medycznych praktykuje się powszechnie i np. przeciętny szpital psychiatryczny pyta sąd o ocenę swego postępowania kilka razy w tygodniu. Aczkolwiek tam jest to postępowanie już raczej rutynowe, natomiast w medycynie paliatywnej zdarzają się przypadki, które co kilka lat wstrząsają opinią publiczną sporej części świata.

Mamy więc pacjenta podłączonego do respiratora, może to być dziecko. Pacjent jest nieprzytomny, nie ma z nim żadnego kontaktu. Oddycha za niego maszyna, siłą wtłaczająca powietrze do płuc. Jest podłączony do rozmaitych rurek, czujników i innego sprzętu. Kiedyś tacy pacjenci dość szybko umierali. Dzisiaj w sprzyjających warunkach można takiego pacjenta utrzymywać przy życiu przez długie lata, a nawet dekady. Pytanie, które laikowi może wydawać się niestosowne, absurdalne czy wręcz straszne, brzmi: co należy z takim pacjentem robić? Utrzymywać go przy życiu czy nie?

W przypadku świadomego pacjenta rozmawialibyśmy o autonomii, zasadzie proporcjonalności itd. Tutaj pacjent nie jest zdolny do podjęcia jakiejkolwiek decyzji. Jeśli ma tak zniszczony ośrodkowy układ nerwowy, nie wartościuje jednych stanów nad innymi. W takiej sytuacji bierze się pod uwagę zasadę medycznej daremności leczenia. Ma ona mniej filozoficzny charakter od wielu innych pojęć etyki medycznej, opiera się bardziej na danych empirycznych. Cóż ona głosi? Ma dwie formy (podaję za Szewczykiem):

  • W ujęciu pozytywnym – mocniejszym – podaje, że lekarz ma moralny (a nawet prawny) obowiązek niepodejmowania lub zaprzestania terapii daremnej
  • W ujęciu negatywnym – słabszym – uznaje, że lekarz nie ma obowiązku moralnego (a więc tym bardziej prawnego) stosowania terapii daremnej

W odróżnieniu od zasady proporcjonalności decyzję o daremności leczenia w danym wypadku podejmuje na podstawie swej wiedzy medycznej lekarz. Co jednak znaczy „terapia daremna”, określana także „leczeniem uporczywym”? Generalnie chodzi o bezsensowne poddawanie pacjenta procedurom medycznym, które i tak nic nie dadzą – bo tak wynika z badań. Precyzyjniej można wyróżnić kilka różnych sposobów rozumienia daremności:

  • Leczenie daremne z uwagi na istnienie lub brak szans przeżycia pacjenta – czyli zastosowane leczenie jest daremne, jeśli i tak jego zastosowanie nie sprawi, że pacjent przeżyje. Można tu mówić o daremności w wąskim sensie fizjologicznym, np. przypadku resuscytacji pacjenta, który wedle obiektywnej wiedzy medycznej i tak umrze. Można mówić o daremności w kontekście obecnego kryzysu, a więc mamy umierającego pacjenta, np. na nowotwór powikłany ciężkim zapaleniem płuc, którego serce przestało bić – resuscytacja może sprawić, że zacznie ono bić ponownie, ale i tak zatrzyma się w czasie kilku godzin. Pacjent nigdy nie wyjdzie z kryzysu (ale nie rozpędzajmy się: jeśli pacjent chce się pożegnać z rodziną, która właśnie do niego jedzie? Ale tu mamy pacjenta świadomego i wchodzi w grę zasada proporcjonalności, o niej może innym razem). Można w końcu mówić o daremności jako braku szans na istotne przedłużenie życia czy opuszczenie przez pacjenta szpitala.
  • Leczenie daremne ze względu na brak szans wyleczenia – w tym rozumieniu szczególnie ważna właśnie w medycynie paliatywnej i onkologii. Jednak tutaj ocena daremności jest znacznie bardziej subiektywna, oparta w większym stopniu na światopoglądzie lekarza i też bardziej krytykowana.

Krytycy zwracają uwagę, że badania nie określają, czy dana procedura jest u jakiejś populacji pacjentów daremna. Mówią, jakie są szanse, że zadziała. Często są bliskie zeru – tylko jak bliskie zeru muszą być, by można było mówić o daremności? Jak długo prowadzić działanie, nim uzna się je za daremne, uporczywe?

Jak pisałem wyżej, niektórych dziwi w ogóle stawianie takich pytań. Mówią: leczyć, leczyć, leczyć, ratować do końca. Wydawałoby się to oczywiste. Obecnie takie nastawienie określa się mianem zacietrzewienia terapeutycznego. Nie chodzi nawet o to, że w ten sposób marnują się pieniądze (a dobry OIOM potrafi wydać kilkanaście tysięcy na dobę na pacjenta), czas i siły pracowników ochrony zdrowia, które można przeznaczyć na ratowanie tych umierających, których można uratować. Chodzi o podejście do konkretnego pacjenta.

Do XIX wieku uważano, że lekarz powinien odejść od łóżka umierającego. Należało pozostawić go Bogu, dać mu spokojnie umrzeć. Nie pakować się w to, co do człowieka nie należy – w decydowanie o życiu i śmierci. Gwałtowny rozwój medycyny w kolejnym stuleciu doprowadził do iluzji, że każdemu można – i trzeba – pomóc, że każda śmierć jest porażką leczących.

Dziś jeszcze nieraz niezrobienie czegoś, co jest technicznie wykonalne, określa się jako roszczenie sobie prawa do decydowania o życiu i śmierci, odstąpienie od ingerencji opisuje się jako ingerencję. Współczesna bioetyka jednak już od takiego opisu odchodzi. Pozostaje on w ustach osób z tą dziedziną nauki niezaznajomionych, ale chętnych do udzielania się w mediach.

Ilustracja: zdjęcie wykonane przez autora

Bibliografia:

  • Szewczyk K: Bioetyka. T. 1: Medycyna na granicach życia. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, 2009. ISBN 978-83-01-15797-5
Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_mobile
Reklama
Polityka_blog_bottom_rec_desktop

Komentarze: 31

Dodaj komentarz »
  1. Prosze wyslac ten wpis Panu Prezydentowi Dudzie.

    Jego brutalna ingerencja w zycie rodzicow Alfiego jest swiadectwem dehumanizacji Pana Prezydenta i religijnego radykalizmu.

    Tylko glupcy nie wiedza ze zycie jest okrutne.

    Slawomirski

  2. Nie sądzę, by się przejął

  3. Od dzieciecioleci lekarze na Zachodzie przestali doradzac rodzinom pacjentow w sprawach etycznych. Lekarze dziela sie opinia medyczna i prosza profesjonalnych etykow o opinie w spornych kwestiach. Czasami panstwo prawa jest proszone o interwencje. Laicyzacja zycia sprzyja podejmowaniu racjonalnych decyzji w tych krajach. Polska niestety kroczy w przeciwnym kierunku. Religijna propaganda oglupia obywateli. Zrozumienie tragicznosci ludzkiej egzystencji i jej biologicznych limitow jest poza zrozumieniem zindoktrynowanych religijnie Polakow. Jesli zdrowego rozsadku pozbawiony jest polski prezydent to czego oczekiwac od tych co na niego glosowali?

    Slawomirski

  4. Reklama
    Polityka_blog_komentarze_rec_mobile
    Polityka_blog_komentarze_rec_desktop
  5. Dowód postępu
    Kiedyś, aby zabić człowieka podłączano do krzesła prąd, a teraz? Nelaży prąd odłączyć od łóżka.

  6. Nie wiem czy to lek prze smiercia czy gleboka hipokryzja kaza niektorym ludziom twierdzic, ze zawsze moze stac sie cud i czlowiek w stanie agonalnym jednak ozdrowieje. Jeszcze jest chyba cos takiego jak tabu w sprawach smierci. Za terminalnie chorego trzeba sie modlic nic nie wspominajac o nieuchronnej smierci. Pamietam, ze kiedy Jan Pawel II umieral, byli jacys chrzescijanie na Bliskim Wschodzie, ktorzy zyczyli mu wyzdrowienia z pomoca boza.

  7. „Za terminalnie chorego trzeba sie modlic nic nie wspominajac o nieuchronnej smierci (…)kiedy Jan Pawel II umieral, byli jacys chrzescijanie na Bliskim Wschodzie, ktorzy zyczyli mu wyzdrowienia z pomoca boza.”
    A w Polsce nikt się o jego wyzdrowienie nie modlił?
    Szczerze zatroskany polski chrześcijanin potrafi modlić się nawet o rychłą śmierć, tyle że dla innego papieża. Zdrowego i nie wybierającego się za Jordan.

    Czy uporczywe leczenie lub daremna terapia stanowią w Polsce istotny problem? Tego typu rozważania etyczne mają chyba bardziej charakter teoretyczny, bo rzadko dochodzi do rzeczywistego wyczerpania możliwości terapeutycznych. O zakończeniu/przerwaniu leczenia decydują koszty, których ponoszenia odmawia ubezpieczyciel, a rodzina nie jest w stanie finansować. Dramatyczne apele o zbieranie datków na leki ratujące życie świadczą o tym dobitnie.

  8. „bo rzadko dochodzi do rzeczywistego wyczerpania możliwości terapeutycznych”
    Nie zgodziłbym się. Każdy z nas będzie umierał. Oczywiście nie stać nas na większość nowoczesnych terapii, zwlaszcza w onkologii. Ale w końcu większość z nas osiągnie ten moment, w którym serce przestanie bić. Dzisiaj coraz częściej ma to miejsce w szpitalu. I personel staje przed dylematem: ratować-nie ratować?

  9. Jak pacjent już/jeszcze jest w szpitalu, to taki dylemat (reanimować czy nie) może zaistnieć. Właściwie już wcześniej, przed zatrzymaniem akcji serca, na przykład, czy leczyć zapalenie płuc u terminalnie chorego na raka lub po ciężkim wylewie bez nadziei na odzyskanie choćby częściowej sprawności.
    Śmierć na zapalenie płuc uważana jest za najłagodniejszy sposób odejścia dla przewlekle chorych i starych ludzi.

  10. @markot
    Zapewne w Polsce tez modlono sie o wyzdrowienie Jana Pawla II. Mowie jednak o momencie, kiedy Watykan oglosil, ze papiez jest w stanie agonii, a tlumy ludzi staly przed Bazylika Sw.Piotra pragnac towarzyszyc mu w chwili pozegnania sie z zyciem.

  11. Jak widzę, nie wszyscy komentujący przeczytali/zrozumieli tekst…

  12. Podtrzymywanie przy zyciu „warzywa” – które nie ma już swiadomosci a moze nawet cierpieć ból – jest niehumanitarne i nawet rodzice powinni to zrozumieć. Nie jest to robione dla dobra pacjenta, a tylko dla spokoju sumienia rodziców, kleru i p Dudy.
    Pan Duda potwierdził swój infantylizm.

  13. @observer
    Brak świadomości i ból? To trochę się wyklucza. Zapewne chodziło o to, że nie ma samoświadomości?

  14. Stan świadomości pozwalający na odczuwanie bólu, emocji i w ogóle aktualnych doznań, ale bez możliwości ich uzewnętrznienia i przekazania swoich potrzeb otoczeniu, to jest najgorsze, co sobie wyobrażam.
    Na taką sytuację przydaje się „testament pacjenta” ze wskazaniem, czego nie życzymy sobie w takim przypadku. Można też wskazać osobę, która za nas podejmie decyzję w sprawie zgody na dalsze interwencje medyczne lub ich zaniechanie, poza terapią przeciwbólową.
    I mieć nadzieję, że takie orzeczenie woli pacjenta będzie respektowane, szczególnie przez jego bliskich.

  15. @markot
    Podzielam wyrażone zdanie.
    Osobiście zamiast wyrażenia ból, używam określenie cierpienie (nie tylko fizyczne ale i psychiczne).
    We własnym samochodzie mam bilet wizytowy, z rodzajem życzenia: nie reanimować w razie poważnych obrażeń.

  16. Bodajże w Szwajcarii prawo zabrania wrzucania homara do wrzatku z powodu widocznego cierpienia zwierzęcia. Homar nie ma mózgu, a jednak czuje ból. Wydaje się że ani świadomość ani samoświadomość nie jest tutaj konieczna.
    Wiedzą to wedkarze kiedy zakładają robaka na haczyk.

  17. Jeśli homar odczuwa ból, to jest z definicji świadomy (tzw. świadomość odczuwająca). Jeśli cierpi, ma świadomość. Natomiast nie wie, że cierpi, nie wie, że odczuwa ból, czyli nie jest samoświadomy. Ale ze świadomością przynęty wędkarskiej bym nie przesadzał.

  18. Jeżeli homar odczuwa ból, nie można wykluczyć że człowiek z ciężko uszkodzonym mózgiem go nie odczuwa. Nawet jeżeli tego nie okazuje, nieprawda? A można go trzymać w tym stanie całe lata.
    PS. Zgadzam się w pełni z @markot – em.

  19. Generalnie nie można wykluczyć, że dowolny byt odczuwa ból. Nie można przedstawić dowodu, że brzoza nie odczuwa bólu ani że kret nie jest samoświadomy, czego nam nie okazuje w pogardzie dla naszej – kiepsko rozwiniętej w porównaniu z jego – świadomości. Generalnie więc nie przypisuje się świadomości danemu bytowi, jeśli nie ma na to przekonujących argumentów.

  20. Generalnie więc nie przypisuje się świadomości danemu bytowi, jeśli nie ma na to przekonujących argumentów. .
    A potem sie okazuje że delfiny, goryle, szympansy i kilka innych zwierzat mają swój jezyk, struktury społeczne i niewatpliwie odczuwaja ból, a my je traktujemy jak dr Mengele dzieci – zamykamy w klatkach i traktujemy truciznami.

  21. Mamy argumenty i w przypadku delfinów, i mało człekokształtnych.
    Do czego doprowadzi nas przeciwny pogląd?

  22. Polska nie ma szczescia do prezydentow albo ja mam w tej sprawie wygorowane wymagania. Prywatnie pan Duda moze sie modlic za Alfiego calymi dniami ale jako Prezydent Polski nie ma prawa podwazac opinii angielskich sedziow i angielskich lekarzy. Robiac to osmiesza sie i osmiesza Polske. Kiedys sztuka bylo utrzymanie w zdrowiu ciala osoby dotknietej smiercia mozgowa. Dzisiaj to nie jest problemem. Dbamy o osoby umarle ktore sa dawcami narzadow. Innym oszczedzamy cierpienia daremnej terapii. Szkoda ze polski prezydent tego nie rozumie. Szkoda ze ludzie otaczajacy go nie kontroluja szkodkiwych spolecznie wypowiedzi prezydenta.

  23. Nasz „Prezydent” jest zbyt infantylny aby zdać sobie sprawę z nietaktów i błazeństw które popełnia.
    Pocieszajace jest tylko to że Amerykanie wybrali na Prezydenta jeszcze wiekszego błazna.

  24. Nie czuję się pocieszony.

  25. Pocieszajace jest to że nie jesteśmy najgłupszą nacją na świecie, nie zamykamy peletonu.

  26. Szczerze wolałbym móc liczyć na wsparcie mądrych sojuszników

  27. Naród szukający sprzymierzeńców daleko, ostatnio głównie na drugiej półkuli, a zrażający do siebie najbliższych sąsiadów, nie poraża przenikliwością i rozsądkiem 🙄

  28. Ameryka jest madrym sojusznikiem Polski. Polska powinna sie wiec stac teraz madrym sojusznikiem Ameryki. Jak to osiagnac jest zadaniem dla mlodych pokolen Polakow.

  29. Panie Sławomirski, nie przesadzajmy z tym „madrym sojusznikiem” – ten „madry” pozrywał traktaty handlowe i rozpalił dwa konflikty.
    Jest takie powiedzenie, chyba chorwackie: Cenniejszy jest dobry sasiad za miedzą niż brat za górą.

  30. Sławomirski
    Zapewne zna Pan nasze powiedzenie, ze ” prawdziwych przyjaciół poznasz w biedzie”.
    oraz wielokrotnie powtarzane przez polityków powiedzenie Henrego Temple ( premier GB w latach 1855 – 65 ), że „nie ma wiecznych sojuszników, ani wiecznych wrogów; wieczne są tylko interesy”.
    Wystarczy poznać nieco faktów i włączyć myślenie.

  31. Wolałbym rozpoznać fałszywego przyjaciela przed biedą – po biedzie jest za późno.

    Jan Kochanowski napisał – a moja mama czesto to powtarzała:
    Cieszy mię ten rym: „Polak mądr po szkodzie”,
    Lecz jesli prawda i z tego nas zbodzie,
    Nową przypowieść Polak sobie kupi,
    Że i przed szkodą, i po szkodzie głupi.

  32. Nie ma nic zlego w czerpaniu wiedzy z amerykanskiego kontynentu. Europejczycy wielokrotnie zawiedli ludzkosc. Tak jak w stosunkach miedzyludzkich nalezy ufac i jednoczesnie weryfikowac. Jak na razie nie ma alternatywy dla Ameryki. Racjonalisci powinni sie z tym pogodzic a ich oponenci z UE swietujacy urodziny Marksa zasluguja tylko na wzruszenie ramion.
    Z drugiej strony patrzac nie jest to przypadek leczenia nadaremno i warto tym ideologicznie zindoktrynowanym unijnym nieszczesnikom poswiecic troche wysilku. Nikomu w Ameryce nie przeszlo przez mysl stawianie pomnikow Marksowi.
    Ameryka jest rozsadniejsza.

css.php