Naturalne karmienie, naturalne głodzenie

14 czerwca 2017
Blog szalonych naukowców

Na naszym poletku POLITYKI blogi Passenta, Szostkiewicza czy Hartmana mają o rząd, dwa rzędy wielkości większą poczytność niż blogi popularnonaukowe. Jednak patrząc po różnego rodzaju reakcjach moich znajomych w serwisach społecznościowych, wnoszę, że blogosfera polityczno-społeczna jako taka ma umiarkowane grono czytelników. To, co naprawdę ludzie czytają, to blogosfera rodzicielska (zwana nie wiedzieć czemu też w polskim obszarze parentingową). Zatem my, naukowi, jesteśmy już niszą w niszy. Może więc spróbuję tematu rodzicielskiego.

Kwestie rodzicielskie są po trosze psychologiczne, po trosze medyczne. Jak już niedawno pisałem, też w sumie na tematy bliskie rozmnażaniu człowieka, to sfera, w której wbrew pozorom nauka niekoniecznie czuje się jak pączek w maśle. Biorąc pod uwagę spektakularne osiągnięcia medycyny, można nabrać przekonania, że do eksploracji i wyjaśnienia pozostały już tylko jakieś egzotyczne i niszowe zagadnienia, a nagrody Nobla za coraz bardziej drobiazgowe odkrycia w fizjologii, tylko to utrwalają. Podobnie z rozwojem nauk neurokognitywnych, które coraz więcej twardej, przyrodniczej nauki wnoszą do psychologii.

Tymczasem wiele podstawowych zagadnień dotyczących funkcjonowania człowieka to wciąż sfera bardziej mniemań opartych na poszlakach i wyrywkowych badaniach niż twardych dowodach. Tak naprawdę ciężko się dziwić – nikt np. nie weźmie tysiąca dzieci z różnych populacji i nie zacznie w kontrolowanych warunkach prowadzić na nich eksperymentu, podając wyniki z odchyleniem standardowym itp. atrybutami. Pozostają mniej lub bardziej przypadkowe obserwacje, szukanie wzorców i korelacji. A co dotyczy człowieka bezpośrednio jest ponadto szczególnie narażone na interpretacje podrasowane ideologią, światopoglądem i wreszcie modą.

Jednym z takich zagadnień jest kwestia karmienia niemowląt. Obecnie obowiązuje zasada „breast is best” sformułowana przez WHO i rekomendowana przez różne krajowe stowarzyszenia pediatryczne. Mówi ona, że niemowlęta przez pierwsze miesiące życia powinny być karmione piersią. W zasadzie wyłącznie. Inne pokarmy czy napoje są co najmniej niewskazane. Jest to obecnie tak obowiązująca zasada, że nawet na opakowaniach odżywek dla niemowląt jest umieszczona formułka mówiąca, że używanie ich to zły pomysł i trzeba zrobić wszystko, żeby karmić piersią.

Podstawy naukowe do tej zasady, owszem, są. Badania wskazują, że dzieci karmione mlekiem matki są ogólnie zdrowsze niż karmione mlekiem sztucznym. Niektóre z tych podstaw są dość oczywiste – w mleku matki są przeciwciała na zarazki, które ma ona, a więc z dużym prawdopodobieństwem też dziecko. W tej sytuacji taka dostawa przeciwciał musi być korzystna. Inne korzyści są już jednak mniej oczywiste i czasem można się zastanawiać, ile w nich jest rzeczywistego związku, a ile po prostu korelacji. Ludzkie mleko jest szybciej trawione niż sztuczne, więc dziecko wcześniej głodnieje i ma słabszy sen, a twardy sen częściej towarzyszy nagłej śmierci łóżeczkowej itd. Obecnie też karmienie piersią jest częstsze wśród kobiet, które ogólnie dziecko stawiają bardziej w centrum, więc to też może mieć wpływ na rozwój dziecka, nie do końca wprost wynikając ze sposobu karmienia.

Obecnie. Jeszcze kilkadziesiąt lat temu było odwrotnie, przynajmniej w krajach wysoko rozwiniętych. Wtedy za postęp cywilizacyjny uważano karmienie sztuczne. Ja z dzieciństwa pamiętam, że w stanie permanentnego kryzysu PRL ludzie magazynowali, co akurat udało się kupić. U mnie w domu był np. pięćdziesięciokilowy wór cukru (tym, którzy znają PRL tylko z komedii Barei, zaręczam, że moi rodzice nie „badali zawartości cukru w cukrze”), ale też były zapasy mleka w proszku. Zatem mleko w proszku to był produkt, który dobrze było mieć. Ale to wcale nie da się sprowadzić do dychotomii XX wiek/neopozytywizm/wiara w postęp technokratyczny kontra XXI wiek/powrót do natury. Rzecznicy karmienia wyłącznie piersią argumentują, że jest to sposób naturalny i funkcjonujący od zawsze i wszędzie, a inne karmienie to aberracja.

Owszem, mleko w proszku to stosunkowo nowy wynalazek, ale dzieci od tysięcy lat były dokarmiane mlekiem krowim, kozim, wielbłądzim czy jeszcze jakimś tam. Co zaś do niemalże magicznego przekonania o budowaniu więzi między matką a dzieckiem, to też warto pamiętać, że w przeszłości nawet dzieci karmione mlekiem ludzkim wcale nie zawsze były karmione przez matkę. Istnieje przecież pojęcie mamki, dziś raczej zapomniane, ale funkcjonujące przez setki, jeśli nie tysiące lat. Na luksus karmienia dziecka piersią na każde żądanie, przez całą dobę, nie każda kobieta mogła sobie pozwolić, mając na głowie gromadę starszych dzieci, a jeszcze np. konieczność pracy w polu. (Na marginesie: wątpię, żeby powszechne kiedyś sposoby wychowywania dzieci i modele rodzinne przypadły do gustu osobom deklarującym konserwatyzm).

Mleko krowie jest obecnie niezalecane dla niemowląt. I słusznie. Obecne substytuty mleka są dużo lepiej dostosowane do potrzeb ludzkiego dziecka niż mleko krowy czy kozy (uchodzące za rzadziej alergizujące). Kiedyś jednak nie było wyboru. Co się więc działo, gdy matka nie za bardzo mogła karmić własnym mlekiem, a dziecko miało pecha mieć alergię na krowie? Dziecko umierało. Po prostu – w ówczesnej śmiertelności niemowląt nie było to nic niezwykłego. Całkiem niedawno pisałem, że miłośnicy Matki Natury nie lubią pamiętać o tym, że jest ona okrutna i wcale nie ma na celu uszczęśliwiać każdego człowieka z osobna.

Owszem, na poziomie populacji to całkiem nieźle działa – dzieci piją mleko matki, niektóre też mleko zwierząt gospodarczych, i populacja się rozwija. Na poziomie osobników to jednak działać nie musi. Jednym z filarów doboru naturalnego jest wczesna śmierć niektórych. Czy aby na pewno zwolennicy zasady „brest is best” są na to gotowi? Wydawać się może, że rozsądek uchroni przed tym polem działania doboru. Niestety, zdarzają się sytuacje, że dzieci traktowane zgodnie z tą zasadą umierają w ciągu kilku dni od urodzenia z głodu (w praktyce z pragnienia). Nie mówię tu o Somalii czy innym regionie, gdzie śmierć z głodu jest czymś częstym. Nie mówię też o jakichś dziwnych praktykach znachorskich – takie przypadki są znane z naszego kręgu cywilizacyjnego, gdy w szpitalach stawiających na piedestale prawo dziecka do najlepszego wmawiano matkom, że każda matka jest w stanie wykarmić swoje dziecko, jeśli tylko się postara.

Takie przekonanie naprawdę funkcjonuje. Jeżeli jakaś matka twierdzi, że wszystko wskazuje na to, że produkuje mleka za mało, spotyka się z gradem zaprzeczeń (serdecznej perswazji w najlepszym razie, krytyki z oskarżeniami o wygodnictwo wyrodnej matki w gorszym) ze strony zwolenników czegoś, co można nazwać terrorem laktacyjnym. W ich obrazie świata nie ma miejsca na taką sytuację – jeżeli mleka jest mało, to znaczy, że matka za mało stymuluje jego produkcję. Faktem jest, że tak to fizjologicznie działa – im więcej mleka jest wysysane z piersi, tym więcej produkują go gruczoły. W ewolucji wykształcił się taki mechanizm, dzięki któremu kilkudniowe dziecko dostaje kilkadziesiąt mililitrów mleka na raz, a dziecko kilkumiesięczne kilkaset – w zależności od potrzeb. Niestety, niektórzy nie są w stanie uwierzyć, że mechanizm ten, jak każdy mechanizm fizjologiczny, może w niektórych przypadkach nie zadziałać. Nie jest to nic innego jak magiczna wiara w mądrość Natury.

Od biedy niektórzy dopuszczają wyjątki sprowadzające się niemal do przypadków, gdy kobieta po prostu nie ma gruczołów piersiowych w wyniku jakiejś wady wrodzonej albo mastektomii. Inni mówią o jakichś pięciu procentach kobiet, które rzeczywiście mają problem z laktacją. Są jeszcze głosy stwierdzające, że prawie każda kobieta byłaby w stanie wykarmić dziecko, gdyby nie stres czy błędy zaburzające naturalne dogrywanie się matki i dziecka, jak incydentalne dokarmianie sztucznym mlekiem czy uspokajanie smoczkiem (swoją drogą, czym to jest przy praktykowanym przez wieki uspokajaniem dzieci szmatką nasączoną alkoholem czy makiem?!). Nawet gdyby jednak racja statystyczna była po ich stronie, to należy pamiętać, że te pięć procent to jednak nie jest nikt. Jeśli kobieta jest w tej grupie, to ulegając laktacyjnemu terrorowi i unikając dokarmiania, naraża dziecko na niedożywienie, a w konsekwencji wady rozwoju.

Dlatego z tego, co wiem, na polskich oddziałach położniczych/neonatologicznych wciąż praktykowane jest dokarmianie noworodków, które tracą wagę zbyt szybko. (Każdy noworodek traci masę w pierwszych dniach, bo już wydala, a jeszcze bardzo mało je). Jednak z racji na wyżej wspomniane zalecenia jest to praktykowane niemal ze wstydem, zwłaszcza przez młodszy personel, który był kształcony już w duchu „brest is best” i jeszcze miał mało do czynienia z sytuacjami mniej typowymi.

Dopiero co pisałem o przypadku mojej znajomej, która miała zaburzenia hormonów tarczycowych w ciąży. Tym razem posłużę się historią kolejnej znajomej, już po ciąży. Urodziła ona mniej więcej we właściwym terminie dziecko o niedużej masie. Niedużej, ale wpadającej w dziesiąty centyl, a więc formalnie w normy. Gdyby dziecko miało kilkadziesiąt gramów mniej, byłoby uznane za dziecko o niskiej masie i traktowane ze szczególną troską, w tym z zaleceniem karmienia odżywkami, których kaloryczność powinna pomóc mu nadrobić masę. Skoro jednak było w normie, to znajomej zalecono karmienie wyłącznie piersią. Niemniej mimo że spadek masy noworodka o kilka, nawet dolne kilkanaście, procent jest normalny, to jednak te kilka procent u noworodka czterokilogramowego a u noworodka dwuipółkilogramowego oznacza co innego. U tego drugiego sprawia, że masa spada poniżej norm. Zatem gdy dziecko nie za bardzo dawało się uspokoić piersią, w szpitalu położne jednak dokarmiły dziecko znajomej.

Poza tym jednak znajoma karmiła piersią, mimo że zdecydowanie nie przypominało to obrazka z reklam. Dziecko prawą pierś wolało od lewej, ale przy obu dużo się wierciło, a znana z różnych opowieści uspokajająca rola karmienia jakoś słabo działała. Karmienie, zgodnie z obecnie przeważającymi zaleceniami, miało formę „na żądanie”. Oznaczało to raz piętnaście minut, raz dwie godziny. Raz co pół godziny, raz co trzy. To dlatego, że zasada „na żądanie” obowiązuje dziecko, matkę obwiązuje zasada „nie rzadziej niż co trzy godziny”. Przez całą dobę. Ma to z jednej strony zapobiec wygłodzeniu dziecka, które jeszcze może nie wiedzieć, że pusty żołądek to sygnał do przebudzenia, a z drugiej ma pobudzać laktację (jak pisałem wyżej). Dziecko jadło w sumie całkiem nieźle, choć wymagało to w zasadzie ciągłego smyrania po policzku, żeby nie zasypiało przy piersi na amen. Bo dziecko było bardzo śpiące, nawet jak na standardy noworodka.

Kobiety karmiące piersią doświadczają nawału pokarmu. Jest to stan, gdy gruczoły mleczne rozbudzają się i produkują więcej, niż dziecko jest jeszcze w stanie zjeść. To się zwykle po jakimś czasie dostraja. Znajoma dostała nawału dwa razy. Raz niedługo po rozpoczęciu laktacji, jak praktycznie każda karmiąca. Drugi raz po użyciu odciągacza elektrycznego, gdy odciągnęła mleko, żeby było do karmienia na później. Wiele kobiet ma z nawałem do czynienia wiele razy i długo, ale znajoma nie. Odciągacz (laktator) elektryczny odciągał kilkadziesiąt mililitrów mleka w pół godziny, podczas gdy odciągacz ręczny nie odciągał nic. Tymczasem niektóre kobiety odciągają po kilkaset mililitrów. Znajoma jednak zbytnio się tym nie przejmowała, uznając, że widocznie na razie ma być tyle, a dziecko ssąc, i tak dostaje tyle, ile trzeba. Tak zapewnia przecież zasada.

Na wizytę kontrolną u pediatry poszła więc bez większych zmartwień. Tam dziecko zważono i okazało się, że przyrosło ok. 90 g w tydzień. Położna kazała nakarmić dziecko piersią, co znajoma zrobiła, i waga dziecka urosła chwilowo o 50 g. Jedna i druga wartość to więcej niż nic, ale jednak mniej, niż wskazują normy. Dziecko przybrało do wagi urodzeniowej dopiero mniej więcej po dwóch tygodniach, a więc trochę za późno. Pediatra zadecydowała więc, że trzeba je wybudzać co dwie godziny, a z pewnym zawahaniem dodała, żeby na dodatek jednak dokarmiać sztucznym mlekiem.

Zatem znajoma, zarywając noce, zaczęła karmić dziecko jeszcze częściej i zaczęła dokarmiać sztucznym mlekiem. I owszem, dziecko w dwa dni przybrało tyle co wcześniej w tydzień. Skoro było to możliwe, wyraźnie oznacza to, że wcześniej przybierało mniej, niż mogło, mimo karmienia na żądanie. Natura wcale nie była taka mądra. Zresztą po tym dokarmianiu dziecko przestało być ospałe i dało się karmić bez permanentnego podszczypywania w celu rozbudzenia.

Okazuje się, że sytuacja taka, niepasująca do obrazu rysowanego przez propagatorów karmienia wyłącznie piersią, jest rzadka, ale wcale nie taka wyjątkowa. Na własnym przykładzie opisała to Mama Ginekolog, a więc nie pierwsza lepsza blogerka, ale lekarka zajmująca się kwestiami kobiecymi i będąca na bieżąco. Kto jak kto, ale ona była otoczona odpowiednimi konsultantami laktacyjnymi i też wierzyła, że gdy się postara, wykarmi dziecko. U niej sytuacja była bardziej drastyczna niż u znajomej, bo laktatorem udało jej się odciągnąć dziesięciokrotnie mniej mleka, a dziecko niemal zapadło w śpiączkę, ale widocznie stan ten jest stopniowalny. Są kobiety, które mogą wykarmić bliźnięta albo dziecko swoje i cudze (jako mamka), są kobiety, które są w stanie wykarmić po prostu swoje dziecko, ale są też takie, które swoje dziecko są w stanie, mimo najszczerszych chęci i prób, wygłodzić, a wreszcie takie, które je w ten sposób zagłodzą. Statystycznie może „brest is best”, ale nie każdy wpada w statystyki.

Co ciekawe, dziecko Mamy Ginekolog i znajomej miało taką samą wagę urodzeniową. A więc było małe. Znajoma do odciągacza miała dołączoną butelkę ze smoczkiem z modelu, który ma imitować warunki naturalne. Klasyczne smoczki, którymi pewnie była karmiona większość czytelników tego bloga w czasach, gdy karmienie butelką nie było obciążone odium, puszczają mleko samą grawitacją. Dziecko nawet nie musi za bardzo ssać, a płyn wycieka przez dziurkę. Może to grozić zachłyśnięciem, więc są smoczki bardziej przypominające kształtem brodawkę piersi i wymagające pewnego wysiłku przy ssaniu. No i wreszcie takie, które ponoć wymagają takiego wysiłku co w karmieniu naturalnym. W opiniach internetowych smoczki te jednak bywają krytykowane jako nieskuteczne, bo dzieci ssą tak mocno, że i tak się dławią. Otóż dziecko znajomej po przystawieniu butelki z takim smoczkiem nie wyssało nic. Można zatem przypuszczać, że i ssanie piersi szło mu słabiej niż statystycznemu noworodkowi. To w sumie tłumaczyłoby też, dlaczego znajoma mimo karmienia piersią miała w zasadzie tylko jeden nawał pokarmu – fizjologiczny na starcie, a potem już nigdy od karmienia, tylko raz od odsysania mechanicznego.

Czy nie za duża masa urodzeniowa ma na to wpływ? Nie mam pojęcia, ale widocznie są noworodki, które mają większe kłopoty z wyssaniem odpowiedniej ilości mleka, niż wskazywałaby populacyjna norma. Zbyt dużo ideologii naturalistycznej, która ma stawiać dobro dziecka w centrum, w rezultacie takie dzieci krzywdzi. Nie podważam więc zaleceń WHO, ale wskazuję, że warto pamiętać, że statystyka ma swoje ograniczenia, a ideologia w swoim zrównywaniu wszystkich przypadków może nieść złe skutki.

Piotr Panek
ilustracja w domenie publicznej