Elektrowstrząsy? Czemu nie

24 listopada 2022
Blog szalonych naukowców

Mało jest w psychiatrii sposobów leczenia budzących większy lęk niż owiane złą sławą elektrowstrząsy. Czy zasłużenie?

Na zajęciach z psychiatrii studenci, nawet ci niezainteresowani tematem (czyli zdecydowana większość), wyczekują możliwości zobaczenia tych sławnych elektrowstrząsów. Niektórzy dopytują, czy w ogóle się je jeszcze stosuje, a otrzymawszy odpowiedź twierdzącą – proszą o możliwość obejrzenia procedury. Co zwykle nie stanowi problemu, bo w szpitalach psychiatrycznych wykonuje się je wbrew pozorom dosyć często.

W powszechnej opinii króluje dość przerażające wyobrażenie zniewolonego, przywiązanego do łóżka, wykręcanego w konwulsjach pacjenta rażonego prądem. Tak to rzeczywiście wyglądało dawno. W ubiegłym wieku zauważono, że u niektórych pacjentów cierpiących jednocześnie na schizofrenię i padaczkę po napadzie drgawkowym dochodziło do złagodzenia objawów psychotycznych (objawów schizofrenii, takich jak omamy czy urojenia). Podjęto więc próby leczenia psychozy poprzez sztuczne wywoływanie napadów padaczkowych, czy to przez podanie odpowiednich substancji (dość szkodliwy kardiazol), czy to przez poddanie leczonego działaniu prądu elektrycznego. Napad padaczki polega na niewłaściwej pracy komórek nerwowych, które działają właśnie poprzez odpowiednie przewodzenie prądu. Nadmierne ich pobudzenie skutkować może napadem padaczkowym i to właśnie się wywołuje, przykładając napięcie z zewnątrz.

Wbrew opinii jednego z warszawskich profesorów psychiatrii, który kilka lat temu w wywiadzie dla popularnego (głównie wśród wyznawców jednej partii politycznej) tygodnika opinii zaproponował poddawanie elektrowstrząsom osób o niezgodnych z jego poglądach politycznych (co spotkało się z dość dużą krytyką środowiska i wycofaniem się ze swych słów samego zainteresowanego), rozpoczęcie elektroterapii nie jest takie łatwe.

Najpierw należy ustalić wskazania. Jest to zazwyczaj schizofrenia bądź ciężki epizod zaburzeń nastroju, który nie poddaje się innym sposobom leczenia, zwłaszcza farmakoterapii. W przypadku schizofrenii leczenie rozpoczyna się tzw. neuroleptykiem drugiej generacji, w razie nieskuteczności próbuje się innego leku z tej samej grupy bądź starszego leku z pierwszej generacji. W razie kilku niepowodzeń próbuje się klozapiny, w międzyczasie stosuje się jeszcze połączenia paru leków naraz. Dopiero w razie nieskuteczności tego wszystkiego sięga się po elektrowstrząsy. Podobnie w ciężkim epizodzie depresyjnym, zwłaszcza w chorobie afektywnej dwubiegunowej – jeśli stosowano liczne leki w odpowiednich dawkach przez odpowiedni czas z niewielkim bądź żadnym skutkiem, trzeba pomyśleć o elektroterapii. Szybciej o elektrowstrząsach można pomyśleć w przypadku ciężkiego stanu – np. gdy pacjent z powodu depresji lub psychozy nie przyjmuje pokarmów, narażając się na śmierć z głodu (i tabletek też nie połknie).

Zakwalifikowanie pacjenta do zabiegu nawet w najcięższych sytuacjach nie przebiega jednak szybko. Trzeba wykonać liczne konsultacje, by wykluczyć przeciwwskazania. Niezbędne jest wykonanie badań laboratoryjnych i badanie przez internistę (zwłaszcza pod kątem kardiologii), neurologa, okulistę (ocena dna oka, by wykluczyć nadciśnienie śródczaszkowe) i anestezjologa. Jakakolwiek infekcja czy nieprawidłowości elektrolitowe uniemożliwiają przeprowadzenie zabiegu. Po stwierdzeniu braku przeciwwskazań i uzyskaniu zgody (zazwyczaj pacjenta – jeśli jest w stanie taką wyrazić, a formalnie rzecz biorąc, szeregu zgód pisemnych) można przystąpić do leczenia.

Pacjent kładzie się na łóżku, a anestezjolog usypia go jak do operacji, tyle że na krótko. Anestetyki wyłączają świadomość, więc pacjent w ogóle nie będzie pamiętał zabiegu, który prześpi. Leki zwiotczające mięśnie eliminują drżenia. Jeśli leki niewystarczająco dobrze rozprowadzą się po krwiobiegu, niekiedy w kluczowym momencie widać lekkie drżenia palców. Jednak częściej nie widać zupełnie nic. Skąd wiadomo, że zabieg w ogóle się udał? Psychiatra, oprócz kluczowej roli – naciśnięcia przycisku dostarczającego napięcie wywołujące przepływ prądu przez elektrody założone na głowę pacjenta i znajdujące się między nimi jego tkanki – obserwuje monitorowany na bieżąco uproszczony zapis elektroencefalogramu (EEG). Aktywność napadowa zazwyczaj trwa kilkadziesiąt sekund. Następnie pacjent jest powoli wybudzany.

Najniebezpieczniejszym elementem zabiegu jest tak naprawdę trwające kilka minut znieczulenie i to ono daje najwięcej powikłań. Przejściowo wybudzający się pacjent przejawia zaburzenia świadomości, które ustępują po kilku godzinach, niekiedy występują przemijające problemy z pamięcią czy ból mięśni. Poważniejsze problemy obserwuje się bardzo rzadko. Poprawa wymaga zwykle cyklu kilkunastu zabiegów co parę dni i następnie co kilka tygodni zabiegów przypominających, po których część pacjentów potrafi w kilka godzin dojść do siebie, odebrać wypis z dwudniowej hospitalizacji i samodzielnie pojechać do domu. Efekty leczenia bywają bardzo dobre, często znacznie lepsze od stosowanej uprzednio farmakoterapii (aczkolwiek zabiegi stosuje się głównie wtedy, gdy liczne leki zawiodły).

Ku rozczarowaniu studentów i poprawie pacjentów w zasadzie nie ma czego oglądać. Pomimo groźnej nazwy cały zabieg sprowadza się do tego, że pacjent śpi w narkozie, a lekarz wciska przycisk i ogląda wydruk. Dlatego w niektórych ośrodkach odchodzi się od mówienia o elektrowstrząsach i używa terminu elektroterapia. Żadnych wstrząsów to leczenie nie obejmuje. Jak mi to opisał kiedyś pewien doświadczony psychiatra: – Trochę jak na budowie. Trzech lekarzy i pielęgniarki patrzą, jak pacjent śpi.

Marcin Nowak

Ilustracja: Soggybread, Photo of a MECTA spECTrum 5000Q in a modern ECT Suite, za Wikimedia Commons, w domenie publicznej. Maszyna do przeprowadzania zabiegu, widać wydruk z uproszczonym zapisem EEG.